斑马镜治疗高龄患者肾输尿管上段结石的初步经验*

韩刚 于建梅 杨晓霞 刘斌 陶金 刘光 王美英

(1.河北省保定市中国人民解放军陆军第八十二集团军医院；2.河北省保定市保定儿童医院，河北 保定 071000)

上尿路结石是老年泌尿系统常见病，患者多伴有心肺脑等器官的慢性疾病，一般情况不佳，对结石继发的疼痛、感染及肾功能衰竭耐受性极差，多需积极处理。而合并的基础疾病又伴随着围术期的高风险。近年输尿管软镜技术设备的革新为上尿路结石的治疗带来了翻天覆地的改变，使之成为最大径＜2cm 结石的重要疗法之一[1]。但由于设备昂贵、极易损坏且维修不易，影响了该技术的推广应用[2-3]。2020 年4月，国产一次性输尿管数字软镜——斑马镜获准上市，基本克服了上述困难。2020 年4 月—11 月，研究组采用该设备成功处理13例高龄肾输尿管上段结石，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2020 年4 月至11 月，于中国人民解放陆军第八十二集团军医院接受斑马镜钬激光碎石术的13例，年龄＞70 岁的肾输尿管上段结石患者被纳入本研究（高龄组，男10 例，女性3 例）。平均年龄80.69±6.21 岁。结石位于输尿管上段2 例，上盏4 例，中盏3例，下盏4例。结石最大径1.60±0.54cm。伴发高血压病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病4例，脑血管病5例，合并2种及以上基础疾病者7例。ASAⅡ级6例，Ⅲ级3 例。同一时期入院70 岁以下的21 例肾输尿管上段结石病例作为对照组（男17例，女性4例）。平均年龄55.19±10.46岁。结石位于输尿管上段5例，位于肾盂5例，上盏4例，中盏3例，下盏4例。结石最大径1.42±0.56cm。伴发高血压病3例、冠心病2例、慢性阻塞性肺疾病2例、脑血管病2例，合并2种及以上疾病者2 例。ASA II 级8 例。两组性别、结石最大径、位置、病变侧别及慢性阻塞性肺疾病和脑血管病发生情况均无明显差别，患者年龄、高血压和冠心病的发生情况均有明显差别，ASA 评分差异接近统计学显著性（P=0.0534，见表1）。

表1 高龄组和对照组病例术前一般临床资料的比较

1.2 术前准备

所有患者均于常规行静脉肾盂造影和CT 检查，排除重复肾、肾盏憩室和肾盂输尿管连接部梗阻等特殊解剖变异。术前常规行尿检和细菌培养，若合并感染则给予治疗，直至尿检正常后安排手术。所有病例均于1～2 周前先行于患侧留置F4.8 双J管。对于合并的基础疾病均给予积极处理：（1）控制血压：对原发性高血压患者术前应将血压调节到140/90mmHg 以下；（2）改善心功能：心功能II 级以上者给予强心、利尿、扩冠治疗；（3）改善肺功能：肺功能不全者施以解痉、止喘治疗；（4）治疗前列腺增生：对于存在下尿路症状且口服α-受体阻滞剂者，围术期不停药。

1.3 手术方法

所有病例均由同一手术组完成。全麻后患者取截石位。拔除预置双J管，WOLF8/9.8F 硬镜小心上行，如遇输尿管结石，则以钬激光小心击碎后小心推入肾内；留置导丝，退出硬镜。顺导丝放置F12-14 扩张鞘（长鞘42cm，适用于男性；短鞘32cm，多用于女性或扩张受阻者，深圳康医博）。助手加压推注冲洗，置入斑马镜。结合影像，按由上到下的顺利检查全部肾盏寻找结石。自工作通道置入200μm光纤，设置能量2.0J，频率20Hz（爱科凯能钬激光），以虫噬模式粉碎结石[4]，尽量使碎屑最大径＜2mm，以套石篮取出部分碎屑用于成分分析。结束时留置F4.8～F7 双J管，并留置导尿。

1.4 术后处置

麻醉清醒后返回病房，给予心电监护6h～24h，直至病情稳定后撤除。常规给予抗感染治疗2d～3d.对于高血压以及恶心、呕吐等术后常见症状给予积极处理。控制输液量，避免发生心力衰竭。对于合并慢性阻塞性肺疾病的病例给予雾化吸入，积极解痉、止喘治疗。术后2d～3d 根据是否存在明显血尿，予拔除尿管，择期出院。

1.5 观察指标

收集各组术前/后住院日、手术时长、发生并发症（发热、血尿、肾绞痛和石街）、再次手术比例和单次手术清石率资料。术后2W查卧位X 线片，如见残石＞0.3cm，酌情给予体外冲击波碎石，必要时行二次软镜钬激光碎石取石术。

1.6 统计方法

年龄、结石最大径、手术时长、术前住院日和术后住院日为正态分布数据，以Mean±SD 的形式描述，组间比较采取t检验；性别、结石位置、病变侧、合并基础病（高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和脑血管病）情况、并发症（发热、血尿、肾绞痛和石街）情况和再次手术比例采用频数来描述，单次手术清石率采用频数（百分比）表示，组间比较采取Χ2检验。所有统计分析均采用Medcalc®Version9.6.4.0(FrankSchoonjans,比利时)软件实现，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利。高龄组术前住院日明显较长（P＜0.05）。其它如术后住院日、手术时长、术后并发症、再次手术比例和单次手术清石率无明显差别（见表2）。

表2 高龄组和对照组病例围术期观察参数的比较

3 讨论

随着人口老龄化不断进展，需手术治疗的高龄患者日渐增多。70岁以上的病人各系统储备功能不足、自身调整修复能力低，对手术打击耐受性差[5]。因此，对高龄患者的肾输尿管上段结石更宜选微创方案。

体外冲击波碎石可以处理多数结石，但肾破裂及尿脓毒血症等并发症时有发生。经皮肾镜手术造成的大出血，需行介入栓塞或开放手术止血，损失肾单位且创伤巨大；且该手术步骤繁杂、耗时较长、多需采取俯卧位，对于多数器官功能储备不足的老人来说是巨大的考验，严重并发症屡见不鲜，极易造成纠纷[6]。

输尿管软镜经尿道－膀胱－输尿管－肾盂－肾盏这一自然腔道进入人体[7]，直视下以钬激光粉碎结石，并可经套石篮取出较大结石碎屑[8]，更接近于“无创”，适应症广，清石率较高，术后恢复快，更适于老年患者。但传统的输尿管软镜价昂易损、维修困难且消毒要求高，限制了该技术的推广应用[9]。

斑马镜是我国第一款一次性数字输尿管软镜。本研究应用该设备治疗老年肾结石13例，手术均获成功，76.92%的病例实现单次清石，与非高龄患者71.43%的清石率无明显差别(P＞0.05)，证明斑马镜适合高龄人群。术中体验斑马镜在功能、操作手感、图像质量上均接近可复用电子软镜，同样能够作到微创、安全和有效碎石。有研究者报道应用一条斑马镜连续治疗14例上尿路结石，而设备未发生损坏且成像水平亦无明显下降[10]，从而可以推知斑马镜的耐用性足以胜任复杂结石，并且用毕即抛，几乎不需要考虑设备损坏的问题，使术者更加专注于碎石、取石过程，操作更显流畅。而且斑马镜的一次性使用省略了设备消毒环节，既加快了手术衔接的节奏，又避免了交叉感染的风险。其购置单价仅万元左右，与动辄上百万元的可复用电子软镜不可同日而语，更有利于基层医院开展。

高龄患者由于脏器老化，代偿功能减退，一旦病情变化，往往发生序贯性多器官功能衰竭［11］。对这部分病例进行主动干预极其重要。通过本研究发现，高龄组术前住院日明显长于对照组(P＜0.05)，考虑与其需处理的合并症较多有关；两组术后住院日、手术时长和并发症的发生无明显差别(P＞0.05)，表明术前积极干预，可使病人更好地耐受手术及麻醉打击。

我们认为：（1）充分准备是重中之重，是确保手术安全的前提[12]；（2）老人较年轻人肌肉松弛，在全身麻醉下更有利于软镜操作顺畅；（3）前列腺中叶增生可能影响硬镜置入方向，寻找输尿管口及置入导丝存在一定难度；（4）对高龄病例应尽量加快手术进程[13]，切勿恋战，以将结石粉碎至2mm～3mm 以下可自行排出为目的，不可为追求清石率而反复取石；（5）斑马镜镜体稍显短(67cm 左右)，末端被动弯曲功能似乎较可复用电子软镜稍差,对于身材较高大的男性患者的下盏结石操作有一定难度。

与国内外其它学者的报道相比[14]，本组的手术时长较长、单次手术清石率不高，考虑与本单位初期开展该技术时完全为自学过程，手术操作尚不熟练，以及对病人的处置措施相对保守有关，相信随着例数的增加，手术技巧提高，手术时长和清石率等指标可进一步改善。

综上所述，对于高龄患者，斑马镜钬激光碎石术治疗肾输尿管上段结石，便捷微创、安全有效，且并发症少。该设备性能尚有进一步提升的空间，随着医学工程技术和材料学进一步发展，该设备必将迎来更加广阔的应用前景。本研究病例入组标准较严格，所有患者术前均预置双J 管1～2 周，患侧输尿管己得到充分扩张；结石较小（最大径＜2.5cm），患肾无明显积水或仅轻度积水，仅考量了高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和脑血管病四种高龄患者最常见的基础疾病，以及发热、血尿、肾绞痛和石街四种最常见的并发症，且例数偏少，随访时间亦短，未行结石成分分析，且限于本单位技术、设备条件，亦未与其它软镜设备进行对比，继续多中心大样本量研究有可能进一步显示其优劣。