经皮肝穿胆道引流患者引流管固定带的应用

赵杨秋， 曹雪晴

经皮肝穿胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD）是恶性梗阻性黄疸患者姑息性治疗的首选方法，操作简便、痛苦小，可减轻黄疸、改善全身症状，延长患者生存时间和提高生命质量，目前在临床广泛应用［1-2］。 术后患者往往需要长期带管，引流是否通畅是决定治疗成败的关键［3-4］。文献报道，PTCD 术后脱管的发生率为1%～19%，除却手术因素外，原因多为导管固定不当以及外力牵拉所致［5］。PTCD 引流管常用思乐扣作穿刺处外固定， 但单纯思乐扣固定无法解决导管移位问题，由于引流袋的重力作用，易发生脱管，所以导管二次固定至关重要［6］。 近年来，3M 胶布作为管道二次固定材料临床应用甚为广泛［7-8］，但PTCD 引流管常有管周渗液，黄疸患者皮肤瘙痒且干燥，胶布容易松动脱落导致管道折叠扭曲，如不及时更换，易发生胆道感染及脱管等不良事件。 基于此，本课题自行设计、制作了PTCD 引流管固定带，该装置已获得国家实用新型专利（ZL 2017 2 1490603.X），经过临床使用，效果满意，现报道如下。

1 PTCD 引流管固定带的设计及制作

PTCD 引流管固定带包括一根弹力腹带及其上的导管固定装置。 该腹带由白色松紧带制成，长95 cm，宽5 cm，长度拉伸极限为150 cm，左端外侧壁缝有20 cm×4.5 cm 魔术贴毛面，右端内侧面缝有5 cm×4.5 cm 魔术贴刺面，可以根据患者腰围调整、黏贴后固定在患者腰部。 该腹带外侧壁距离右端25～35 cm 处，缝有基底部为10 cm×4.5 cm 的魔术贴毛面，该魔术贴毛面的中部固定有一个可以与魔术贴毛面粘贴固定的第一魔术贴刺面，所述第一魔术贴刺面整体为一个7 cm×3 cm 长方形结构，该第一魔术贴刺面的中部贯通开设有一条4.5 cm×1.5 cm 凹槽， 该凹槽内反向设置有一条7 cm×1.3 cm 第二魔术贴刺面，第二魔术贴刺面的一端缝制固定在魔术贴毛面上，该第二魔术贴刺面的一端穿过凹槽可以粘贴固定在魔术贴毛面上，与第一魔术贴刺面交叉固定组成导管固定装置。 见图1。

图1 PTCD 引流管固定带实物图

2 临床应用

2.1 应用对象

选取我院介入科及消化内科2017 年6 月至2019 年5 月收治的梗阻性黄疸行PTCD 术患者116例作为研究对象。 纳入标准：①已置入PTCD 管；②神志清楚，能理解并配合操作；③无其他禁忌证。 排除标准：有严重的脑器质性疾病、精神疾病或认知障碍者。 116 例患者中男67 例，女49 例；年龄40～93 岁，平均年龄（72.7±12.4）岁；胰头部肿瘤或者壶腹部肿瘤39 例，肝门部胆管肿瘤43 例，其他原因引起的梗阻性黄疸患者34 例。 按照入院先后顺序分为观察组和对照组，每组各58 例，两组患者的年龄、性别、疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过我院伦理委员会批准［（2017）伦审（科研）第（011）号］，所有研究对象均已签署知情同意书。

2.2 方法

两组患者均使用美国库克公司生产的8.5 F Pigtail 规格的PTCD 引流导管， 出口处均用套件中配备的思乐扣外固定。 对照组采用3M 胶布高举平台法作二次固定［8］，观察组采用PTCD 引流管固定带进行二次固定，将引流导管末端Mac-Loc 锁环平放于引流固定带上固定装置中，第一、第二魔术贴刺面交叉扣紧固定在魔术贴毛面上。 将固定带系于患者腰部， 松紧度以不松脱且患者无压迫感为宜，见图2。 术后两组均给予管道维护相关指导，班班交接管道刻度、固定及引流情况。

图2 PTCD 引流管固定带应用图示

2.3 评价指标

2.3.1 PTCD 导管留置相关并发症比较 PTCD 导管留置相关并发症包括导管脱出、引流不畅、周围皮肤发生刺激性皮炎等。 导管脱出包括完全脱出（管道向外移位＞l cm） 及部分脱出（管道向外移位≤1 cm）两种情况，导管脱出率=（完全脱出例数+部分脱出例数）／ 置管患者例数［9］。 引流不畅包括堵塞、折叠、扭曲、受压等情况， PTCD 导管引流不畅率=（堵塞例数+折叠例数+扭曲例数+受压例数）／ 置管患者例数［9］。 PTCD 导管固定装置周围皮肤，根据刺激性皮炎分级标准［9-10］进行评定：无变化为0 度；轻度红斑为Ⅰ度；明显红斑，且呈现出斑状湿性皮炎为Ⅱ度；融合性皮炎为Ⅲ度；溃疡、出血为Ⅳ度。

2.3.2 PTCD 导管二次固定装置日均费用及护理时长 由责任护士统计二次固定装置更换情况及护理时长， 按物价局核准的护理收费标准，PTCD引流管固定带5 元/根，3M 胶布二次固定材料小计1.5 元/次。 二次固定装置日均费用=二次固定装置单价×患者住院期间使用数量/住院日数。 导管二次固定日护理时长=导管二次固定累计耗时×住院日数。

2.3.3 患者满意度 采用自制调査表，由责任护士针对PTCD 患者二次固定器具使用情况进行满意度调查。 调查表采用Likert 5 级评分法进行计分，条目从 “很不满意”、“不满意”、“一般满意”、“较满意” 到“很满意” 分别计1～5 分，得分高即表示患者满意度高［11］。

2.4 统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件进行统计学处理，两组患者PTCD 引流导管脱出率、引流不畅率、导管固定装置周围刺激性皮炎发生率比较采用卡方检验；两组PTCD 二次固定装置日均费用和患者满意度采用Mann-Whitney U 检验（非正态分布），二次固定装置日均护理时长比较采用student t 检验（正态分布）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者PTCD 导管留置相关并发症比较

观察组PTCD 导管留置相关并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者PTCD 导管留置相关并发症比较 n（%）

3.2 两组PTCD 二次固定装置日均费用及护理时长比较

观察组二次固定装置日均费用显著低于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.001）；观察组二次固定装置日均护理时长显著低于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.001 ），表2。

表2 两组PTCD 二次固定装置日均费用及护理时长比较n=58，mean±SD

3.3 两组患者对PTCD 二次固定满意度比较

观察组患者对PTCD 二次固定满意度显著高于对照组，差异有显著统计学意义（P=0.001）。

4 讨论

4.1 PTCD 引流管固定带应用， 可降低导管留置相关并发症发生率

PTCD 是目前恶性梗阻性黄疸患者减黄治疗简便易行的方法［12］，但易发生引流管堵塞、脱落、胆汁渗漏、感染、刺激性皮炎等并发症［13-14］，其重要原因为引流管固定不当［15-16］。 目前，临床常用3M 胶布作二次固定，由于PTCD 引流导管前端纤细柔软，而尾端Mac-Loc 锁环的多边形结构材质较硬，导致衔接部易发生折叠扭曲；患者体位改变时管道易牵拉折叠致胆汁引流不畅，严重者可导致胆道感染或胆汁性腹膜炎等并发症［15］。采用3M 胶布二次固定PTCD导管，其粘贴部位相对固定，长时间胶带黏贴会去除皮肤角质层及细胞间脂质［17］，对皮肤产生刺激，加之管周渗液浸渍，易出现卷边、松动，影响PTCD管的固定［15］，存在诸多不足。 近年来，多名学者在管道二次固定方面作了积极的创新与探索， 葛振民等［18］设计新型引流管固定器，操作简便，有效改善长期置管患者的舒适度；宋蕊［19］制作引流管固定腹带，有效避免管道滑脱。 本研究将两者的设计理念兼并融合，设计PTCD 引流管固定带，如图1、2 所示，研究表明，观察组导管留置相关并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 固定带上的魔术贴毛面和刺面，组合成为一个简易的引流管固定器， 能将PTCD 导管末端不规则多边形Mac-Loc 锁环妥善安置在固定装置中， 并能根据导管位置、患者体位适时调整到最佳方位，避免管道折叠扭曲，保障引流通畅。 梗阻性黄疸患者常伴有肝功能受损，易发生腹水［14］，随着腹水消长，腹围会相应的增减。 基于此，本设计选用近1.5 倍拉伸度的弹力腹带，配合外侧壁缝制的20 cm×4.5 cm 魔术贴毛面，能随着病程的不同及腹围的大小实施个性化的松紧调节。 5 cm 宽度的固定带系于患者腰部，能有效缓冲引流袋内液体的重力牵引，能起到良好的二次固定作用。 弹力腹带质地柔软，佩戴舒适，一旦被污染或胆汁浸渍，更换便捷，有效规避刺激性皮炎发生风险。

4.2 PTCD 引流管固定带应用， 能减少医疗费用及护理耗时，提升患者满意度。

PTCD 术后患者一般需带管引流1～3 个月，部分患者甚至终身带管生活［1］，因此，管道维护显得尤为重要。 传统的3M 胶布二次固定，虽单次材料成本低，但易于松脱，更换频繁，增加患者费用支出；胶布更换时导管管壁及皮肤上常有粘胶残留，清除不易，护理耗时长。 居家带管期间，缺乏专业医护人员指导，引流管护理不当，易出现并发症［1］。 本课题设计的PTCD 引流管固定带取材方便，制作简单，价格低廉，清洗后可循环使用。 固定带佩戴及更换操作简便，护理工作效率提升；患者和家属易于学习并掌握自护技能，方便长期带管者居家护理，患者接受度高。 研究表明，观察组日均二次固定费用及护理耗时显著低于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述， PTCD 术后使用引流管固定带作二次固定，能降低导管脱出、引流不畅及皮炎等导管留置相关并发症发生率，提高患者的舒适度，提升患者满意度，降低医疗费用，减轻护理工作量，值得临床推广应用。