急性缺血性脑卒中桥接治疗临床效果及预后影响因素探讨

陆小小， 许 磊， 苏浩波， 赵伯翔， 顾建平， 缪正飞

静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法，然而对于大动脉闭塞性脑卒中效果欠佳。 血管内取栓术（endovascular thrombectomy，EVT）可快速再通闭塞的血管，改善预后。 最新指南推荐对在发病时间窗内的前循环大动脉闭塞脑卒中患者予以IVT 联合EVT 治疗（即桥接治疗），有助于提高血管再通率［1-2］。 但部分研究认为与单纯EVT 相比，桥接治疗并未表现更好的临床效果［3］。 目前关于桥接治疗对血管再通和预后影响的研究仍存在争议。本研究探讨EVT 术前IVT 对大动脉缺血性脑卒中患者血管再通和预后的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017 年1 月至2019 年9 月南京市第一医院收治的急性缺血性脑卒中患者临床资料。所有患者入院后均经急诊绿色通道接受头颅CT检查，排除出血等后行IVT 治疗，治疗后即行多模式MRI 检查，MRA 明确为颈内动脉或大脑中动脉严重狭窄或闭塞遂行EVT 术。 患者纳入标准：①初次急性缺血性脑卒中，或曾发生过脑卒中但未遗留影响神经功能评分的后遗症；②发病时间在6 h 内；③接受EVT 或桥接治疗；④EVT 术前MRA 示颈内动脉或大脑中动脉闭塞；⑤有3 个月改良Rankin 量表（mRS）评分资料。 排除标准：①颅内出血、肿瘤或创伤；②治疗前MRI 存在明显伪影，无法评估；③不符合EVT 治疗指征或拒绝EVT 治疗； ④3 个月mRS 评分缺失。 共135 例患者符合纳入标准，其中男73 例，女62 例，平均年龄（69.59±23.78）岁；桥接治疗组64 例，单纯EVT 治疗组71 例。

收集患者性别、年龄、伴高血压、伴糖尿病、伴高血脂、伴高同型半胱氨酸血症、伴心房颤动、入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、入院mRS 评分和mRS 评分评估患者3 个月预后（0～2分为预后良好，3～6 分为预后不良）。本研究经南京市第一医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

IVT 治疗：患者发病4.5 h 内，符合IVT 适应证［4］，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，德国Boehringer-Ingelheim 公司）按0.9 mg/kg 剂量标准给药，其中10%药物在1 min 内静脉推注，余90%持续静脉滴注1 h，最高剂量不超过90 mg。

EVT 治疗： 局部麻醉下，Seldinger 技术行右股动脉穿刺，置入6 F/8 F 动脉鞘，指引导管到位后微导丝携微导管送入血管闭塞段远端，造影明确远端血管情况后退出微导丝；Solitaire AB 支架（4 mm×20 mm，美国ev3 公司）沿微导管送入闭塞段释放，原位保持约5 min 使支架与血栓紧密结合后， 缓慢撤出微导管和支架，同时可行负压抽吸避免栓子逃逸；立刻复查造影，血管开通达到改良溶栓治疗脑梗死（mTICI）血流分级2b/3 级视为手术成功。 术中根据患者情况可结合其他辅助措施（球囊扩张、动脉溶栓、支架植入等）多次取栓，最多不超过4 次。血管再通后继续观察约30 min，评估责任血管再闭塞风险，以指导后续治疗方案。

术后即刻复查患者头颅CT，并转入卒中单元病房，按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［4］给予监护和治疗， 根据病情和病灶变化调整抗栓治疗。

1.3 多模式MRI 检查

所有患者均于EVT 术前接受多模式MRI 检查。 采用Ingenia 3.0T MR 机（荷兰Philips 公司），扫描序列包括液体衰减反转回复（FLAIR）、弥散加权成像（DWI）、MRA、灌注加权成像（PWI），扫描参数包括FLAIR：TR 7 000 ms， TE 120 ms， 矩阵356×151，视野（FOV）230 mm×230 mm，翻转角（FA）90°，层数18，层厚6 mm，层间距1.3 mm；DWI（自旋回波序列）：TR 2 501 ms，TE 98 ms， 矩阵152×122 3 个方向，FOV 230 mm×230 mm，FA 90°， 层数18，层厚6 mm，层间距1.3 mm，b=0 and 1 000 s/mm2；MRA（快速场回波序列）：TR 4.9 ms，TE 1.82 ms， 矩阵528×531，FOV 330 mm×330 mm，层厚1.2 mm；动态磁敏感对比增强（DSC）-PWI：重复时间2 000 ms/回波时间30 ms，矩阵96×93，FOV 224 mm×224 mm，FA 90°，层厚4 mm，持续时间88 s。

1.4 影像学分析

2 名有经验的神经放射学诊断医师通过双盲法分析所有影像学资料，结果不一致时经协商达成一致。 EVT 术血管再通时，根据首次血管造影图像，记录发病至MRI 检查时间、发病至开始取栓时间及发病至血管再通时间。 通过MR 机自带后处理工作站测量DWI 体积， 并对DWI 图像上梗死高信号区进行感兴趣区勾画， 工作站自动计算DWI 梗死体积。采用美国介入和治疗神经放射学会（ASITN）分级系统评估侧支循环：0 级，无侧支循环血流到达缺血区域；4 级，血流快速而完全灌注到整个梗死区域，3～4 级定义为侧支循环丰富。 采用mTICI 血流分级评估责任血管再通程度，2b～3 级为血管成功再通。 记录术中动脉取栓次数。 术后24 h 内头颅CT 或MRI复查颅内出血转化情况（脑实质出血或蛛网膜下腔出血），由Heidelberg 分型进行评估［5］，部分患者对比剂渗出评估较困难时，由2 位有经验的诊断医师根据术前和术后3～7 d MRI 进行综合评估。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件对所有数据进行统计学处理。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立t检验；计数资料以例（%）表示，采用卡方检验。 多因素logistic 回归法分析脑卒中治疗预后影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、发病至MRI 检查时间、入院NIHSS 评分、入院mRS 评分、入院DWI 梗死体积、发病至开始取栓时间、血管闭塞部位差异均无统计学差异（P＞0.05），桥接治疗组ASITN 侧支循环分级较高于EVT 治疗组（3.13±0.54 对2.27±1.22，P=0.035），见表1。

表1 两组患者临床和影像学资料比较

两组患者发病至血管再通时间差异无统计学意义（P=0.213）；桥接治疗组与EVT 治疗组相比血管再通成功率（mTICI 血流分级2b～3 级）稍高（67.2%对52.1%）、取栓次数稍低（2.05±0.70 对2.73±0.68）、术后出血转化比例稍高（42.2%对40.9%）、治疗后DWI梗死体积稍低［（29.50±19.31） mL 对（32.87±18.50） mL］，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组Heidelberg分型均为2 型比例最高，治疗后血压和围手术期抗凝药、抗血小板药治疗差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后情况比较

桥接治疗组入院至出院NIHSS 评分变化（6.22±2.06 对3.68±2.05）、入院至出院mRS 评分变化（0.95±1.01 对0.44±0.77）、 出院mRS 评分0～2 分比例（54.69%对36.62%）、3 个月mRS 评分0～2 分比例（64.1%对43.7%）均高于EVT 治疗组（P＜0.05），两组间死亡率（10.9%对7.0%）差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、图1～2。

表3 两组患者预后比较

图1 两组患者出院mRS 评分分布

图2 两组患者3 个月mRS 评分分布

以患者是否预后良好为因变量、表1、表2 中参数及EVT 治疗前是否行IVT 治疗为自变量进行二分类多因素logistic 回归分析（向前法），结果显示入院DWI 梗死体积（OR=0.723，95%CI=0.254～1.698，P=0.032）、 侧支循 环（OR=6.062，95%CI=1.563～26.971，P=0.012）、血管再通程度（OR=0.091，95%CI=0.024～0.489，P=0.035）和EVT 术前IVT（OR=9.514，95%CI=1.832～35.245，P=0.008）是急性缺血性脑卒中患者预后的独立影响因素。

3 讨论

急性缺血性脑卒中治疗关键是尽早开通闭塞血管、恢复血流、挽救缺血半暗带组织，超早期IVT治疗和EVT 术是恢复梗死区血流灌注的重要措施。目前有较多研究显示EVT 治疗大动脉闭塞性脑卒中与IVT 相比，具有明显效果［6-8］。 这些研究中有5/6患者在急诊治疗中接受EVT 术前IVT 治疗，结果显示桥接治疗不会引起干预期间或之后颅内出血风险增加，但桥接治疗对比单纯EVT 术是否有助于促进更好的血管再通和预后并未进一步研究。 关于急性缺血性脑卒中桥接治疗与单纯EVT 治疗的临床效果比较，目前仍存争议。

本研究中除两组患者间入院NIHSS 评分、入院mRS 评分、 入院DWI 梗死体积等差异均无统计学意义外， 所有治疗时间均在6 h 内， 且发病至MRI检查时间、发病至开始取栓时间差异亦无统计学意义， 治疗结果显示桥接治疗组与EVT 治疗组相比侧支循环较丰富，血管再通成功率（mTICI 血流2b/3 级）稍高，取栓次数稍低。 有研究认为EVT 术前IVT 可促进纤维蛋白溶解过程，减少取栓支架应用数量和微血管血栓再生频率，从而提高血管再通率［9-10］。 本研究中桥接治疗组患者侧支循环评估基于DSA 造影下ASITN 分级，且在IVT 治疗后评估，因此侧支循环情况可能受IVT 药物影响，这也可能是桥接治疗组与单纯EVT 治疗组侧支循环存在差异的原因。本研究还提示，尽管桥接治疗组患者术后出血转化比例稍高于单纯IVT 治疗组， 但差异无统计学意义。 这与近期报道［1，11］结果一致。

本研究通过对出院和3 个月预后评估发现，桥接治疗组患者出院和3 个月预后均显著好于单纯EVT 治疗组， 多因素logistic 回归分析发现EVT 术前行IVT 是急性缺血性脑卒中患者预后独立预测因子。 Behme 等［12］研究发现大脑中动脉闭塞的急性脑卒中患者接受桥接治疗能促进更好的血管再通率并改善预后。Merlino 等［13］研究显示桥接治疗与单纯EVT 治疗相比，可显著改善患者近期临床症状和远期预后。 这些结果可部分解释IVT 对脑缺血再灌注时血栓溶解的影响。 组织纤溶酶因子通过将纤溶酶原转化为纤溶酶在凝血级联反应中发挥作用。因此，IVT 似乎在一定程度上诱导了EVT 术前的溶栓效果。 然而，有部分研究报道认为急性缺血性脑卒中患者桥接治疗与单纯EVT 治疗效果大致相仿［14-15］。 产生这种差异可能是样本异质性、样本量大小以及EVT 时间、血管再通时间等不同的缘故。 本研究所有患者均为急性前循环大动脉闭塞性脑卒中， 且发病时间为6 h 内， 经卒中绿色通道接受治疗。 以往已有较多研究探讨急性缺血性脑卒中EVT术后预后的影响因素， 本研究将桥接治疗和单纯EVT 治疗患者共同纳入并通过临床和影像学资料分析预后影响因素， 结果显示入院DWI 梗死体积、侧支循环、 血管再通程度和EVT 术前IVT 治疗是急性缺血性脑卒中患者预后的独立影响因素。以往研究表明急性脑卒中梗死体积可决定患者最终预后［16］。 DWI 梗死体积70～100 mL 显露恶性特征，具有较高的不良预后风险［17］，而入院梗死体积＜40 mL时患者预后通常较好［18］。 以往研究表明良好的侧支循环是急性闭塞性脑卒中治疗预后的重要因素。 丰富的侧支循环可改善血管血流， 拯救缺血半暗带，对EVT 治疗患者预后具有较好的预测价值［19］。目前主要通过mTICI 血流评分评估EVT 术后再灌注状态， 尽管多数研究将mTICI 血流3 级和2b 级定义为血管成功再通， 但与2b 级相比，3 级血流灌注与住院期间更大的神经功能改善及3 个月更佳功能预后相关［20］。

本研究为回顾性分析，存在一定局限性，有潜在的样本选择性偏差可能；出于伦理考虑，所有入院MRI 检查均在IVT 治疗后进行，IVT 可能对入院DWI 梗死体积有影响。 因此为了降低其影响，所有患者均经绿色通道治疗，IVT 治疗后立即行MRI检查。

综上所述，EVT 术前IVT 可改善急性缺血性脑卒中患者预后，入院DWI 梗死体积、侧支循环、血管再通程度及是否行IVT 有助于综合评估预后，指导临床康复治疗。