AngioJet 机械性血栓抽吸联合导管接触溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成效果观察

杨 亮， 姚双龙， 胡世兵， 王 洵， 柳 昂， 顾玉明， 祖茂衡， 徐 浩，李宝新

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病因为Virchow 三联征，尽管应用标准抗凝治疗，但约半数患者仍在2 年内发展为血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。 下肢近端DVT 患者中20%～50%发展为不同程度PTS， 其中5%～10%为重度，常伴有溃疡，严重影响生活质量［1］。 导管接触溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）治疗下肢DVT 效果令人满意，但溶栓、住院时间长，加大了出血风险。经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可快速恢复静脉通畅，减少静脉瓣膜损伤、溶栓剂量和时间，大大缩短病程，成为治疗DVT、预防PTS 的重要手段［2］。 本研究采用AngioJet 血栓抽吸装置联合CDT 治疗急性下肢DVT 患者，探讨其临床价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2017 年1 月至2018 年12 月徐州医科大学附属医院收治的56 例急性下肢DVT 患者临床资料。所有患者发病时间均＜14 d，经下肢动静脉彩色超声和/或CT 静脉造影（CTV）明确诊断为中央型和混合型DVT。 排除标准：存在抗凝、溶栓禁忌，对比剂过敏，周围型DVT。 根据治疗方法不同，患者分为AngioJet 联合CDT 治疗组（A 组，n=28）和单纯CDT治疗组（B 组，n=28）。 两组患者一般资料见表1。

表1 两组一般临床资料

1.2 治疗方法

穿刺右颈内静脉，置入6 F 导管鞘，导丝引导下将5 F 猪尾导管送至肺动脉作造影，排除肺栓塞；至髂总静脉开口处作下腔静脉造影，CDT 治疗前［3］于肾静脉开口下方放置临时滤器（Aegisy，先健科技深圳公司）；交换5 F 单弯导管探查患肢髂、股、腘静脉，造影明确血栓位置、范围和程度等。 对A 组患者，AngioJet 取栓系统调整为抽吸模式，经交换导丝将抽吸导管送至血栓部位，后撤（2 mm/s）碎吸血栓，重复抽吸，时间控制在480 s 内（有血流的血栓病变控制在240 s 内），术后即刻造影评估即刻血栓清除率，退出AngioJet 导管后置入5 F 溶栓导管行CDT，术后经溶栓导管推注尿激酶（30 万～60 万U/d）；对B 组患者，经5 F 单弯导管探查明确血栓部位，直接交换引入5 F 溶栓导管至血栓部位，CDT 后经导管推注尿激酶（30 万～60 万U/d）。 若患者有髂、股静脉狭窄，引入球囊导管（直径8～12 mm）行球囊扩张，复查造影见狭窄程度仍＞50%且回流速度慢，侧支循环不能代偿，行髂静脉支架（直径10～14 mm，长度5～10 cm）植入术；血栓完全溶解或溶解不完全（少量附壁血栓残留）且48 h 复查无变化时，拔除溶栓导管，经健侧股静脉途径取出下腔静脉滤器。

所有患者入院后接受低分子肝素（6 000 U/12 h）皮下注射， 术后每2 天复查造影， 监测血常规、肝肾、凝血功能等。 术后给予患者口服华法林或利伐沙班抗凝治疗6 个月以上， 国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0。 出院后患者穿戴弹力袜，术后1、3、6、12 个月门诊随访， 复查下肢静脉彩色超声、凝血功能等。

1.3 疗效评估

血栓即刻清除率评价标准：血栓清除率＞90%为Ⅲ级，50%～90%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级［4］。下肢深静脉分为腘静脉、下段股浅静脉、上段股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉，管腔完全通畅为0 分，闭塞＜50%为1 分，闭塞50%～99%为2 分，完全闭塞为3 分［5］。静脉通畅率=（治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉通畅评分）/治疗前静脉通畅评分×100%。其他观察指标：手术前后D-二聚体、纤维蛋白原，溶栓时间、住院时间、尿激酶用量等，有无出血、血红蛋白尿、肾功能异常、症状性肺栓塞等并发症。

1.4 统计学分析

所有资料均经SPSS 20.0 软件统计分析。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；计数资料用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组急性下肢DVT 患者治疗成功率为100%，经肺动脉造影均无肺栓塞。A 组、B 组治疗后分别有13 例（46.4%）、17 例（60.7%）存在髂、股静脉狭窄，回流受阻行球囊扩张，复查造影大多血流较前明显通畅，其中A 组5 例狭窄段较前未明显改善，遂行支架植入，再次造影血流较前明显通畅。 两组患者溶栓后均顺利取出下腔静脉滤器。A 组PMT 后即刻血栓清除率＞90%（Ⅲ级）14 例，50%～90%（Ⅱ级）14例。 A 组患者血栓抽吸过程中未出现心率失常、抽吸部位疼痛、肿胀等，耐受良好，血栓抽吸后6 例出现血红蛋白尿，经水化和碱化尿液后均恢复正常，2例出现轻度肝功能异常，经保肝治疗后好转，表明AngioJet 血栓抽吸治疗安全可行。 A 组患者尿激酶用量、溶栓时间、住院时间、术后静脉通畅评分均少于B 组（P＜0.05）， 两组术前静脉通畅评分和静脉通畅率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。 两组患者术前、术后D-二聚体、纤维蛋白原差异均无统计学意义（P＞0.05），但术后D-二聚体、纤维蛋白原均较术前降低（P＜0.05），见表3。 术后随访12 个月，两组患者均未出现血栓复发、肺栓塞、肾功能衰竭、严重出血等并发症。

表2 两组疗效及卫生经济对比

表3 两组患者D- 二聚体、纤维蛋白原对比

3 讨论

临床上对急性下肢DVT 患者快速清除血栓，减轻血栓负荷，恢复静脉通畅，减少血栓附着对静脉瓣膜的损伤，可降低肺栓塞和远期PTS 发生率［6］。下肢静脉血栓形成2 周后开始出现机化，此时溶栓效果不佳，可转变为慢性DVT，易反复，出现PTS 概率大为增加。 目前下肢DVT 常用治疗方法有抗凝、CDT、PMT、手术取栓等。 单纯抗凝治疗并不能快速清除血栓、保护静脉瓣膜功能、降低PTS 发生率［7］。CDT 可将溶栓药物直接送至血栓部位，可提高静脉通畅率，已成为下肢DVT 重要治疗方法之一［8］。 有两项随机临床试验研究表明，CDT 与单纯抗凝相比可安全有效地治疗下肢DVT， 降低PTS 发生率，改善患者预后［9-10］。 然而其局限性有溶栓时间长、剂量大，出血风险较大。 Vedantham 等［11］报道显示，692例急性近端下肢DVT 患者中CDT 治疗组、 单纯抗凝治疗组PTS 发生率分别为47%、48%（P＞0.05），而出血发生率CDT 组高于单纯抗凝组（1.7%对0.3%）（P＜0.05）。 PMT 可快速清除血栓、 减少溶栓剂量、及时挽救瓣膜功能，从而降低PTS 发生率。 其原理为通过伯努利效应，将血栓击碎后抽吸出体外。 有两项多中心随机对照试验研究发现，AngioJet 血栓抽吸治疗下肢DVT 安全有效，并减少CDT 需求、溶栓剂量，降低出血风险［5，12］。 本研究中AngioJet 血栓抽吸后14 例患者即刻清除率达到Ⅲ级，仍有14 例为Ⅱ级，这可能是仅根据症状持续时间无法预测血栓开始出现时间，因此急性DVT 患者可能存在陈旧性血栓，而AngioJet 治疗陈旧性血栓效果差。 本研究中A 组尿激酶用量、溶栓时间、住院时间均少于B 组（P＜0.05），与国内学者报道相似［12-14］。Song 等［15］研究表明，AngioJet 血栓抽吸联合CDT 治疗亚急性DVT 安全有效， 对于存在高出血风险患者亦可行。本研究中A 组术后静脉通畅评分优于B 组， 复查造影可见血管壁较抽吸后更光整。 Liu 等［16］研究表明，AngioJet 血栓抽吸联合CDT 组较单纯AngioJet 血栓抽吸组血栓清除率高［（85.67±3.84）%对（81.50±5.76）%，P＜0.001）。 但本研究中A 组血栓清除率与B 组相比，差异虽无统计学意义［（82.58±13.77）%对（74.88±15.73）%）］，但相对较高，可能与AngioJet 短暂、快速机械抽吸无法清除隐藏在瓣膜窝中的血栓，而CDT 可持续作用于血栓，尽可能完全溶解之，减少残存血栓所致瓣膜纤维化机会，从而保护静脉瓣膜功能等有关，因此联合治疗效果更好，出血风险更低。 本研究中溶栓时间和尿激酶用量高于既往研究［5，17］， 考虑与入组患者血栓负荷量较大且多为新鲜血栓，术前静脉通畅评分较高，尿激酶溶栓效果受血栓形成时间影响等因素有关。

下肢DVT 患者血栓形成与凝血-纤溶系统失衡有关，常为凝血活性增强伴纤溶亢进。 本研究中两组患者D-二聚体和纤维蛋白原均高于正常范围，术前静脉通畅评分、 术后静脉通畅率无明显差异，故两组间术前和术后D-二聚体、纤维蛋白原对比无明显差异； 术后静脉通畅评分均较术前明显降低，故术后D-二聚体和纤维蛋白原较术前明显降低，两者可在一定程度上反映血栓溶解情况。

本研究中A 组、B 组治疗后分别有13、17 例患者存在髂、股静脉狭窄，其狭窄程度与DVT 发生密切相关［18］。及时解除髂、股静脉狭窄，可降低DVT 复发率和PTS 发生率。 球囊扩张成形和支架植入术是解除狭窄的主要方法［19］。 本研究中A 组13 例经球囊扩张成形后仍有5 例显示髂静脉狭窄＞50%，遂行髂静脉支架植入。 有研究表明，分期支架植入可提高血栓清除率，降低PTS 风险［16］。

本研究中两组患者均接受下腔静脉滤器临时置入， 可有效预防术中和术后致死性肺栓塞发生。有研究报道，AngioJet 血栓抽吸联合CDT 治疗后取出滤器，发现滤器内血栓4 例（20%）［18］。 因此，CDT和AngioJet 血栓抽吸治疗前置入下腔静脉滤器十分重要。

本研究中AngioJet 血栓抽吸患者中6 例出现血红蛋白尿，经水化和碱化尿液后均恢复正常，2 例因红细胞破坏后参与细胞糖酵解的天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）等物质外漏至外周血，使血清浓度异常增高，经保肝治疗后好转；两组患者均未出现血栓复发、肺栓塞、肾功能衰竭、严重出血等并发症。

综上所述，AngioJet 血栓抽吸联合CDT 治疗急性中央型、混合型下肢DVT 安全，近期疗效显著，有助于减少溶栓时间、住院时间、尿激酶用量，降低出血风险。 但远期疗效有待进一步前瞻性随机对照研究加以验证。