回授法在鼻咽癌患者围放疗期营养管理中的应用

岳高杰，底瑞青，叶琳

(郑州大学第一附属医院 a.鼻科；b.护理部，河南 郑州 450000)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是发生于鼻咽腔顶部和侧壁黏膜的恶性肿瘤，放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方式[1-3]。围放疗期是从决定放疗开始至与此次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、中、后3个阶段，中华医学会放射肿瘤治疗学分会指出整个围放疗期均应进行营养干预[4]。但传统的饮食管理多为口头指导，信息量多且无系统性，患者易混淆且接受度低，管理效果不佳。回授法是指教育者讲授健康教育内容之后，患者用自己的语言复述或演示由医护人员提供的教育信息和技能操作要点[5-6]。本研究将回授法应用到鼻咽癌患者围放疗期营养管理中，取得良好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象便利选取2019年4月至2020年11月在郑州大学第一附属医院鼻科病区住院的120例鼻咽癌患者，根据随机数字表法分为对照组(60例)和试验组(60例)。对照组患者收入一病区，试验组患者收入二病区，两病区医生相同。(1)纳入标准：①经病理组织学检查确诊；②接受鼻咽癌根治性放疗并完成30～35次放疗疗程；③年龄≥18岁；④受教育程度为小学及以上；⑤理解力、表述力、记忆力正常；⑥有使用网络的习惯及条件；⑦对本研究知情，签署知情同意书。(2)排除标准：①肿瘤发生远处转移；②合并其他肿瘤；③合并血液、免疫系统疾病，合并严重创伤等；④精神疾病；⑤放疗中断；⑥预期生存期低于6个月。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1对照组 根据指南要求，确定患者放疗方案后，由接受肿瘤营养培训的责任护士进行营养筛查，评估患者情况，常规方法进行营养宣教。放疗过程中，责任护士观察患者放疗后并发症及不良反应发生情况，评估是否发生营养不良，进行预防并发症宣教及营养管理宣教，发放宣教册。放疗结束后，邀请患者进入微信群，在群内定期推送营养相关文章。对于筛查存在营养风险的患者，责任护士报告医生并联系营养师会诊，进行营养干预。

1.2.2试验组

1.2.2.1全程营养干预 试验组患者围放疗期以“回授法”为营养管理理念、根据营养诊疗步骤，在患者围放疗期全程实施营养干预[7-8]。具体如下。

1.2.2.2干预前准备 (1)成立多学科营养管理团队并进行培训。成立由鼻科、放疗科、营养科等组成的营养管理团队，成员包括4名医生、2名营养师及4名病房责任护士，对团队成员进行肿瘤营养和回授法的理论及技巧的统一培训和考核，全部成员考核合格。(2)确定营养管理时机。围放疗期共进行营养干预9次，分别为确诊鼻咽癌决定行根治性放疗前；放疗过程中(每2周1次)；放疗结束后；出院后(通过微信进行文字、语音及视频干预，每月1次，持续3个月)。(3)制定回授式营养管理方法。团队通过“宣教-反馈-再宣教-再反馈”的循环过程联合实施营养管理。营养管理团队会诊后，营养师及护士对患者实施营养指导，每次讲授1～2项主题，时间为60 min。为保证干预效果，采用小组分次干预，每组不超过15人。具体方法如下。①传递营养信息：将医学术语转化为日常用语，向患者传递营养知识。②通过提问的方式使患者复述接收的营养信息：责任护士讲解或操作演示完毕后，对每位患者进行针对性的提问，让患者复述所接收的营养知识。提问患者时，使用恰当的称呼、柔和的语气等。③评价患者复述信息的准确性，并对存在偏差的信息进行修正：对患者的复述信息进行评价。对于准确、全面复述信息者，研究者给予称赞与鼓励，本次营养指导结束；若患者复述的信息不准确或者不全面，则针对患者未掌握部分的内容再次耐心讲解，并寻找适合患者的讲解和记忆方法。④再次提问患者对营养信息的掌握程度：请患者重新回答先前错误的信息，研究者再次评估回答是否准确、全面，防止患者再犯错误，以巩固准确的信息和行为。⑤重复上述过程，使患者全部掌握研究者传递的信息。

1.2.2.3分阶段营养干预措施 放疗开始前，建立患者健康档案，进行鼻咽癌病理生理及营养知识讲解、提出营养建议，并回答患者及其家属提出的相关问题[9]。营养师对患者进行营养风险筛查和营养状况评定，存在营养风险者，针对其风险因素给予针对性的营养指导，包括改变不良饮食习惯、保证足够的优质蛋白摄入等内容。放疗过程中，每周日测体质量1次，并计算患者每日所需总热量[10]。因恶心呕吐、口干、口腔黏膜损伤、张口困难等放疗不良反应致能量和蛋白质摄入量不足者，经营养师评估，能经口进食者，由医院营养膳食科根据患者情况配备治疗饮食，必要时进行口服营养补充剂等；胃肠功能良好，口腔黏膜损伤严重、重度张口困难的患者，进行短期鼻胃管进食，同时积极改善放疗不良反应，待症状改善后，早期恢复经口进食，如不能短期改善放疗不良反应，则行胃造口或空肠造瘘术；当患者进食困难且不能满足日常需要的60%时，在肠内营养干预基础上，适当给予肠外营养。放疗结束后，居家营养指导的重点在于督促患者养成良好的营养管理习惯和行为，包括定期营养筛查、坚持营养支持、观察放疗后并发症及按要求功能锻炼、定期复诊等。营养管理团队自制常见食物能量换算表，出院前发给患者，并教会其换算表的使用方法，方便患者计算能量和蛋白质摄入量，保证每日营养摄入。护士建立微信群，患者出院时入群，每组群聊人数不超过15人，出院后每2周进行群内视频通话，视频通话前一天，微信通知患者进行营养筛查并将筛查结果发送至群内，同时由患者反馈居家营养管理中存在的问题，责任护士评估营养筛查结果、总结患者问题，结合营养管理团队会诊意见确定视频通话营养管理主题。对于未能参加营养管理视频通话的患者，由责任护士电话问询原因并单独进行营养教育。

1.3 研究工具

1.3.1一般资料调查表 包括患者一般资料、疾病临床分期、接受的放化疗方案等信息。

1.3.2主观综合评价表 患者提供的主观综合评价表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是专用于肿瘤患者的营养评估量表，适用于成年肿瘤病人。具体内容包括体质量、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面。根据PG-SGA总得分，将营养状况分为3个等级：0～1分为A级，营养良好，无需干预；2～8分为B级，可疑或者中度营养不良；>9分为C级，重度营养不良，迫切需要能改善症状的治疗措施和恰当的营养支持。A级为营养良好，B、C级为营养不良。

1.3.3生活质量问卷 生活质量问卷(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30)：共30个条目，包含5个功能领域、3个症状领域、1个总体健康状况和6个单一条目。计分时先把各个领域各条目的得分相加再除以条目数，得到的结果即为该领域的粗分，再将粗分转化为在0～100内取值的标准分。功能领域和整体生活质量领域得分越高说明功能状况和生活质量越好，症状领域得分越高表明症状或问题越多，生活质量越差。

1.4 资料收集由责任护士在患者放疗前及放疗结束3个月后发放问卷并进行血常规、血生化等检查，收集患者一般资料及相关指标。本研究共发放问卷120份，有效收回120份，有效回收率100%。

2 结果

2.1 一般资料两组患者性别、年龄、临床分期及化疗情况等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 营养状况放疗前，两组营养状况及体质量指数(body mass index，BMI)、血红蛋白、白蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。放疗结束3个月后，试验组营养状况较对照组改善，试验组BMI、血红蛋白、白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 放疗前后患者营养状况比较[n(%)]

表3 放疗前后患者BMI、血红蛋白及白蛋白水平比较

2.3 生活质量放疗前，两组生活质量问卷各项目得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。放疗结束 3个月后，试验组总体健康情况、疲倦、食欲减退、便秘及腹泻得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前后，试验组患者情绪功能、认识功能、疲倦、呼吸困难、睡眠障碍、便秘和腹泻得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、表5、表6、表7、表8。

表4 放疗前后患者躯体功能、角色功能、情绪功能得分比较分)

表5 放疗前后患者认知功能、社会功能、总体健康情况得分比较分)

表6 放疗前后患者疲倦、恶心呕吐、疼痛得分比较分)

表7 放疗前后患者呼吸困难、睡眠障碍、食欲减退得分比较分)

表8 放疗前后患者便秘、腹泻、经济困难得分比较分)

3 讨论

研究发现，鼻咽癌患者围放疗期营养不良的发病率较高，这与沈怡等[11]的研究结果一致，提示鼻咽癌患者围放疗期营养状况普遍较差，应引起研究人员的足够重视。营养不良会降低患者对放射的敏感性和耐受性，引起放疗延迟或中断，增加放疗不良反应的产生，影响患者生存质量，甚至影响预后[12]。因此，临床医护人员应重视鼻咽癌患者围放疗期的营养问题，早期进行营养筛查及营养干预，改善患者营养状况，提高患者生活质量及治疗依从性。

现阶段鼻咽癌患者的营养管理主要为院内及院外健康指导，但受患者受教育程度、理解能力等的制约，患者对营养指导内容的接受程度参差不齐，且无法评判，健康教育效果不甚乐观。有别于传统健康教育方法，回授式营养管理方法以患者为中心，教育者通过反复宣教、反馈和再教育，使患者真正理解并掌握营养宣教内容，形成围放疗期营养管理观念，改变错误的围放疗期饮食观念及饮食习惯，形成良好的营养管理行为，建立合理的饮食结构，改善围放疗期营养状况。此前陈婕等[13]将回授法应用到腹膜透析患者的饮食管理中，发现患者的饮食依从性及营养状况得到了改善。本研究结果也提示，通过回授式营养管理方法干预的鼻咽癌患者放疗结束3个月后营养不良者所占比率低于对照组。

合理、有效的营养支持对大部分肿瘤患者具有积极意义[14]，可以改善机体生理及免疫功能，增加机体对放化疗的耐受力；改善机体代谢紊乱，缓解疲劳、厌食等，降低治疗中断的风险，帮助患者安全渡过治疗期；减少由治疗引起的不良作用，提高患者生存质量。本研究采用回授式营养管理方法，一方面保证患者在院期间接受正确、合理、个性化的营养知识指导，并确保患者接收知识效果，在放疗开始即树立良好的营养管理理念；另一方面，在院外通过视频通话和直播等方式与患者就进行沟通，可拉近与患者距离，缓解其痛苦和焦虑情绪，确保院外健康教育效果的同时还进行多人实时视频交流，从而提升病友间的同伴教育效果。

营养不良对肿瘤患者治疗和预后具有不良影响，放疗患者在围放疗期进行全程营养管理，对改善机体营养状况、提高肿瘤综合治疗效果有重要意义。回授式营养管理方法可改善鼻咽癌患者围放疗期营养状况，降低营养不良发生率，提高患者生活质量。