胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效的危险因素

郑蕾蕾

(柘城中医院 外科，河南 商丘 476200)

胃穿孔为胃溃疡的严重并发症之一，多因暴饮暴食诱发，起病急骤，进展快，可引起剧烈腹痛，严重可导致患者休克，危及生命安全。目前临床常采用胃大部切除术与穿孔修补术治疗胃穿孔患者，其中胃大部切除术虽能一次性彻底切除病灶，降低术后复发风险，但创伤较大，且并发症多，术后康复周期长，应用受限。腹腔镜修补术治疗胃穿孔可全面、清晰探查腹腔，准确掌握溃疡、穿孔大小，利于提高手术的准确性与安全性，且对胃肠道刺激小，利于患者术后康复[1-2]。近年研究指出，部分胃穿孔患者经腹腔镜修补术治疗后仍会再次穿孔，增加患者二次手术风险，影响预后[3]。因此，探寻胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效的危险因素至关重要，对临床个体化治疗方案的制定具有重要意义。目前，有关胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效的危险因素的研究较少。鉴于此，本研究旨在分析胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年1月在柘城中医院接受腹腔镜修补术治疗后无效的30例胃穿孔患者临床资料进行回顾性分析，纳入无效组；另采集医院同期完成腹腔镜修补术治疗后有效的30例胃穿孔患者临床资料，纳入有效组。(1)纳入标准：①基础疾病为胃溃疡，胃溃疡符合《消化性溃疡诊断与治疗规范(2016，西安)》[4]中相关标准，且经内镜检查确诊；②胃穿孔符合《外科学》(第8版)[5]中相关标准，且经体格检查、影像学检查等确诊；③在柘城中医院完成腹腔镜修补术治疗，且术后获得1 a随访；④临床资料完整。(2)排除标准：①合并胃癌；②合并肠炎；③既往有腹部手术史；④合并心、肝肾功能严重不全；⑤合并先天性心脏病；⑥合并肠道梗阻；⑦随访期间病死。

1.2 研究方法

1.2.1治疗效果评估标准 查阅所有患者病例资料，资料中所有患者术后均获得1 a随访，依据《外科学》(第8版)[5]标准判定疗效，根据Visick标准分为4级：Ⅰ级为术后恢复良好，无明显症状；Ⅱ级为偶有腹部不适或腹泻等消化道症状，通过饮食调整可改善，不影响日常生活；Ⅲ级为有轻到中度倾倒综合征或反流性胃炎症状，需药物治疗，但可坚持工作，能正常生活；Ⅳ级为有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作和生活。在查阅资料过程中，将评估为Ⅰ/Ⅱ级患者纳入有效组，Ⅲ/Ⅳ级患者纳入无效组。

1.2.2收集一般资料 查阅患者病例资料，收集一般资料情况，主要包括性别(男/女)、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、胃溃疡病程、穿孔至手术时间、穿孔直径、合并弥漫性腹膜炎(是/否，均经腹腔穿刺检查确诊)、穿孔部位(胃小弯/胃窦部，经胃镜检查判定)、麻醉方式(插管全麻/硬膜外麻醉)、手术时间(>1 h/≤1 h)、术后胃肠减压时间(>48 h/≤48 h)、术后早期营养支持方式(肠外营养/肠内营养)等。

2 结果

2.1 一般资料无效组穿孔直径、合并弥漫性腹膜炎、术后早期营养支持方式情况与有效组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 无效组、有效组患者一般资料比较

2.2 胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效危险因素的logistic回归分析将2.1中差异有统计学意义的分类变量及连续变量纳入作为自变量并赋值，自变量赋值与说明见表2。将胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗效果作为因变量(“1”=无效，“0”=有效)，经单因素logistic回归分析后建立多因素logistic回归模型，结果显示，穿孔直径大、合并弥漫性腹膜炎、术后早期肠外营养支持均是胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值与说明

表3 胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效危险因素的 logistic回归分析

3 讨论

腹腔镜修补术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等特点，临床广泛应用于胃穿孔的治疗中[6]。但仍有部分胃穿孔患者接受腹腔镜修补术治疗后效果不佳，术后可能再次发生穿孔，增加不良预后风险。因此，早期明确胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效的危险因素至关重要，可为个体化治疗方案的制定提供参考。

本研究对比腹腔镜修补术后治疗无效与有效的胃穿孔患者一般资料发现，无效组穿孔直径、合并弥漫性腹膜炎、术后早期营养支持方式情况与有效组比较，差异有统计学意义。进一步经logistic回归分析结果显示，穿孔直径大、合并弥漫性腹膜炎、术后早期肠外营养支持均可能是胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效的危险因素。可能的原因为以下几个方面。(1)穿孔直径：穿孔直径决定腹腔镜修补术时的缝合方式，创口较小时，采用全层缝合1～2针；对于创口较大者，则需填塞大网膜后缝合3～4针，缝线对溃疡面边缘组织的切割风险越大，导致术后复发风险增加，降低治疗效果[7-8]。对此建议，临床应在术前充分评估胃穿孔患者穿孔面积，对于穿孔面积较大的患者谨慎选择术式，尽可能以彻底切除为主，虽愈合时间较长，但术后复发风险低，可降低手术治疗无效风险，改善患者预后。(2)合并弥漫性腹膜炎：合并弥漫性腹膜炎的胃穿孔患者腹腔内细菌大量繁殖，毒素被人体吸收，可引起全身性炎症反应[9]；虽然临床针对合并弥漫性腹膜炎患者在腹腔镜修补术时会花费更多时间冲洗腹腔，但炎症反应并不会快速消失，术后胃壁组织仍伴随一定程度水肿，导致手术瘢痕组织发生脆性变化，术后易再次穿孔，增加治疗无效风险[10]。对此建议，在腹腔镜修补术后应给予合并腹膜炎患者规范化的抗炎治疗，或持续进行抗溃疡治疗，以减轻机体炎症反应，改善胃壁组织水肿，降低复发风险。(3)术后早期肠外营养支持：胃穿孔患者腹腔镜修补术后需给予一定的营养支持，目前，临床以深静脉插管肠外营养支持治疗较为常见，能够为患者提供充足的能量，调节免疫系统，减轻氧化应激，促进胃肠功能尽快恢复。但相关研究报道，对急腹症患者采用肠外营养对消化道腺体的分泌有抑制作用，不符合生理需要，易产生各种合并症，影响胃壁组织修复，增加腹腔镜修补术治疗无效风险[11]。对此，建议应在胃穿孔患者腹腔镜修补术后合理选择营养支持方式。葛华等[12]研究显示，相较于肠外营养，老年上消化道穿孔术后早期采取肠内营养干预能够较好改善营养状况和免疫功能，加速术后肠道功能恢复。因此，在胃穿孔患者腹腔镜修补术后实施肠内营养支持，可能对提高手术疗效具有积极意义。

综上所述，胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效可能受穿孔直径大、合并弥漫性腹膜炎、术后早期肠外营养支持等危险因素的影响，临床应重点关注上述因素，并实施针对性干预措施，可能对降低胃穿孔患者腹腔镜修补术治疗无效风险具有积极意义。