不同入路在中低位直肠癌患者经肛全直肠系膜切除术中的应用效果

李勇，李舒明，张安伟

(信阳市第四人民医院 普通外科，河南 信阳 464100)

直肠癌(colocolorectal cancer，CRC)为临床常见恶性肿瘤，该病早期无明显症状，随疾病进展可出现排便习惯、大便性状改变等症状。全直肠系膜切除术是临床治疗CRC患者的主要方式，乙状肠系膜裁剪是全直肠系膜切除术中的关键步骤，若术中操作不当可使肠管血运发生障碍，直接影响肿瘤标本经肛顺利拖出[1]。常规腹腔镜自上而下游离方式是传统治疗CRC患者的常用手术方式，但该手术方式应用于困难骨盆或肥胖的中低位CRC患者时，难以充分暴露直肠系膜周围间隙，无法精确判定远切缘距离，增加环周切缘阳性或直肠系膜部分残留风险[2-3]。为进一步提高系膜完整切除程度，本研究将常规腹腔镜CRC手术入路、经结肠系膜入路两种手术入路方式应用于中低位CRC患者经肛全直肠系膜切除术中，旨在对比其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月于信阳市第四人民医院接受手术治疗的76 例中低位CRC患者为研究对象，按随机数字表法分为A组(38 例)与B组(38 例)。纳入标准：(1)符合中低位CRC相关诊断标准[4]；(2)癌组织下缘距肛缘不足7 cm；(3)术前经磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查显示癌组织未侵犯肛提肌或外括约肌；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)肿瘤导致肠穿孔或肠梗阻等并发症；(2)癌细胞发生远处转移；(3)既往有肛周手术史或外伤史导致肛门扩张能力不佳；(4)合并其他恶性肿瘤。A组：男25例，女13例；年龄52～71岁，平均(67.49±4.63)岁；肿瘤直径3～8 cm，平均(4.39±1.57)cm；体质量指数19～26 kg·m-2，平均(22.93±1.14)kg·m-2；卡式(Karnofsky performance status，KPS)评分72～85分，平均(79.36±2.13)分；病理分期Ⅱ期17例，Ⅲ期21例；术前接受放射治疗9例，术前接受化学治疗16例。B组：男27例，女11例；年龄51～72岁，平均(67.32±4.75)岁；肿瘤直径2～8 cm，平均(4.43±1.62)cm；体质量指数19～27 kg·m-2，平均(23.02±1.19)kg·m-2；KPS评分73～84分，平均(79.42±2.08)分；病理分期Ⅱ期15例，Ⅲ期23例；术前接受放射治疗7例，术前接受化学治疗17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经信阳市第四人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

1.2.1A组 接受常规腹腔镜CRC手术入路，常规建立CO2人工气腹，利用腹腔镜详细探查腹腔情况，指导助手将乙状结肠(sigmoid colon，SC)提起，于其根部切开腹膜，进入直肠后间隙，游离肠系膜下血管，注意保留左结肠动脉，清扫253组脂肪及淋巴，探查肠系膜下静脉与直肠上动脉并切断，游离Toidt间隙，将乙状结肠外侧腹膜切开，依据直肠全系膜切除原则游离直肠组织，而后裁剪SC边缘血管弓内侧1 cm左右位置至肿瘤近端10 cm左右位置的系膜，裸化肠管，采用尼龙扎带阻断肠管，完成该部分手术。

1.2.2B组 接受经结肠系膜入路，常规建立CO2人工气腹及操作平台，利用腹腔镜详细探查腹腔情况，游离SC与左侧腹壁，指导助手将SC提起，采用超声刀切穿肿瘤近端肠管10 cm位置的系膜，并将边缘血管弓切断，裸化肠管，采用尼龙扎带阻断肠管，助手双手分别提起SC近端及尼龙扎带，充分暴露SC边缘血管弓，采用电刀由远至近切开边缘血管弓内侧1 cm处系膜，并游离、切断SC动脉与静脉，分离降结肠系膜，使结扎处肠管可下拉至骶骨岬远侧15 cm位置。取SC系膜根部腹膜并切开，进入直肠全系膜切除手术间隙，游离肠系膜下血管，清扫253组脂肪及淋巴，游离裸化肠系膜下动脉，切断直肠上动脉，保留左结肠动脉，继续游离床系膜下静脉，切断左结肠静脉汇入处，直肠前方游离至阴道后穹窿处或精囊腺，后方至尾椎或第3骶椎水平，两侧至盆丛神经下界，完成该部分手术。

1.3 观察指标(1)临床指标：记录经腹游离时间、术中失血量、术后排气时间、住院时间。(2)系膜切除完整程度：完整为完全切除两层腹膜包裹的含有供给营养血管、支配神经、淋巴管、脂肪结构的整个肠系膜结构；近完整为切除90%及以上两层腹膜包裹的含有供给营养血管、支配神经、淋巴管、脂肪结构的肠系膜结构；不完整为切除的肠系膜结构经组织病理学检测结果显示环周切缘阳性。(3)并发症：记录术后并发症(麻痹性肠梗阻、感染、吻合口瘘)发生情况。

2 结果

2.1 手术临床指标两组术中失血量、术后排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组经腹游离时间、住院时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术临床指标比较

2.2 系膜切除完整程度B组系膜切除完整程度优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组系膜切除完整程度比较[n(%)]

2.3 术后并发症两组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

经肛全直肠系膜切除术是临床治疗中低位CRC的常用术式，其中SC系膜裁剪尤为重要，常规腹腔镜CRC手术入路方式无论是从头侧、中间还是尾侧进入，均将SC系膜裁剪作为最后一步，该入路方式术中直肠上动脉切断后，SC系膜扇形牵拉难以平展，缺乏张力[5-6]。经结肠系膜入路手术过程中先行系膜裁剪，而后回归常规直肠全系膜切除手术游离方式。本研究结果显示，B组经腹游离时间、住院时间短于A组，提示与常规腹腔镜CRC手术入路相比，经结肠系膜入路方式可缩短经腹游离时间及住院时间。分析其原因主要是常规腹腔镜CRC手术入路方式针对SC系膜粘连严重或肥胖的患者，SC边缘血管弓及各支血管弓辨认较为困难，增加乙状系膜裁剪难度，延长经腹游离时间，甚至可能损伤边缘血管，引起近端肠管血运障碍，增加吻合口瘘发生率[7-8]。而经结肠系膜入路方式在牵拉SC后，利用直肠上动脉或肠系膜下血管形成对抗牵拉张力，在SC、直肠上动脉、SC系膜之间形成扇形平面，有利于术中边缘血管弓辨认，降低乙状系膜裁剪难度，缩短经腹游离时间，同时左结肠动脉暴露明显，可避免损伤左结肠动脉，缩短术后康复所需时间，促使患者早日出院[9-10]。

完整切除直肠系膜是经肛全直肠系膜切除术的重要原则，可降低中低位CRC患者术后复发率，延长患者生存时间。本研究结果显示，B组系膜切除完整程度优于A组，提示与常规腹腔镜CRC手术入路相比，经结肠系膜入路方式可提高系膜切除完整程度。究其原因在于，经结肠系膜入路方式在腹腔镜视野下，直肠上动脉与边缘血管弓之间形成夹角，SC血管均可充分暴露，无需保留夹角间系膜较薄处血管，而增厚、竖行的SC系膜内常含有各分支血管，采用电刀沿边缘血管弓内侧1 cm左右位置裁剪SC系膜及血管，有助于减少边缘血管弓损伤，同时确保系膜切除完整性[11]。除此之外，经结肠系膜入路方式将直肠上动脉与创系膜下动脉固定在中线，有效降低助手牵拉SC的难度，便于手术顺利进行；在SC系膜裁剪前切断边缘血管弓，并使用尼龙扎带阻断肠腔，更加符合肿瘤根治标准[12]。本研究结果还显示，A组术后并发症发生率与B组比较，差异无统计学意义，提示常规腹腔镜CRC手术入路与经结肠系膜入路在经肛全直肠系膜切除术中均具有良好安全性。

综上所述，常规腹腔镜CRC手术入路与经结肠系膜入路在经肛全直肠系膜切除术中均安全可行，其中经结肠系膜入路更利于缩短经腹游离时间及住院时间，提高系膜切除完整程度。