基于直线加速器的分次立体定向放射治疗在高级别脑胶质瘤中的应用

雷亚楠，徐晓捷，关明丽

(河南科技大学第一附属医院 肿瘤放疗科，河南 洛阳 471000)

脑胶质瘤起源于神经胶质细胞，是临床常见的原发性颅内肿瘤，可占中枢神经系统恶性肿瘤的80%以上。临床上主要采用手术、放化疗进行治疗，但易复发，总体预后差，因此寻找其他治疗方法成为此类患者的迫切需要。分次立体定向放射治疗(fractionated stereotactic radiotherapy，FSRT)是一种通过射线定向技术在病变处聚焦、给予靶区肿瘤单次高剂量照射的治疗方法，具有实施方便、无创的优点。FSRT可在直线加速器、伽马刀、重粒子加速器等多种不同硬件上进行，其中直线加速器在医疗机构中使用最多。基于直线加速器的FSRT虽然能对局部可见肿瘤具有较好的摧毁效果，但对周边的亚临床病灶控制效果却并不十分理想[1]。本研究旨在探讨基于直线加速器的FSRT在高级别脑胶质瘤中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年12月河南科技大学第一附属医院收治的91例高级别脑胶质瘤患者，按照随机数字表法分为观察组(46例)和对照组(45例)。观察组：男28例，女18例；年龄36～72岁，平均(58.12±6.91)岁；病变位置前额叶10例，顶叶 9例，颞叶17例，枕叶3例，中线7例；病理分级Ⅲ级31例，Ⅳ级15例。对照组：男30例，女15例；年龄31～76岁，平均(57.49±7.22)岁；病变位置前额叶15例，顶叶8例，颞叶13例，枕叶4例，中线5例；病理分级Ⅲ级29例，Ⅳ级16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经术后病理确诊为高级别脑胶质瘤，参考《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(2015)》[2]；②对肿瘤进行全切、次全切或大部分切除；③预计生存期>3个月，卡氏功能状态评分≥60分；④签署知情同意书。(2)排除标准：①心、肝、肾等重要器官功能障碍；②合并造血系统、免疫系统严重疾病；③合并精神障碍；④术后颅内感染、高热、脑脊液漏、切口愈合延迟等。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 术后接受常规放疗，采用局部照射的方式，按照CT或MRI所见选择照射范围，包括瘤床边缘的2～3 cm的脑组织，按照2 Gy·次-1·d-1剂量进行常规分割，共30次，并在放疗结束后口服替莫唑胺辅助化疗。

1.3.2观察组 在对照组基础上接受FSRT治疗。设备采用医科达机器infinity电子直线加速器(6 MV)，立体定向放疗系统为Leibinger的STP(圆筒形准直器)和VIRTOUSO(多叶准直器)。治疗过程如下。患者佩戴面膜固定的分次定位头膜，采用4排CT(ECLOS日立)对头颅进行无间隔扫描，扫描数据传输到系统工作站来设计治疗计划，并根据计划采用电子直线加速器进行治疗。FSRT采用剂量一般为5～7 Gy·次-1·d-1，根据患者肿瘤情况治疗5～7次，主要针对术后残留的大块肿瘤，随后进行常规放疗，治疗总剂量为80～120 Gy，总治疗剂量80～120 Gy，平均95.65 Gy，具体剂量按照生物等效公式换算为相当于常规放疗的剂量。

1.4 观察指标(1)疗效。治疗结束后3个月，对所有患者进行MRI检查，根据实体瘤疗效评价标准[3]可将疗效分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、稳定(stable disease，SD)和进展(progressive disease，PD)4个级别。CR，肿瘤完全消失；PR，肿瘤缩小>50%；SD，肿瘤缩小<50%；PD，病灶增大>25%甚至出现新病灶。将CR和PR计为有效，将CR、PR、SD计为局部控制，比较两组有效率和局部控制率。(2)并发症。记录治疗中及结束后3个月内出现并发症情况，按照并发症严重程度分为：0级，无症状；Ⅰ级，症状轻微，无需处理；Ⅱ级，一般对症处理即可好转；Ⅲ级，需药物治疗；Ⅳ级，需手术治疗；Ⅴ级，因治疗而死亡。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效放疗结束3个月后，观察组有效率高于对照组(P<0.05)，两组局部控制率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 并发症两组头痛、恶心呕吐、肢体障碍加重及总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。所有并发症在停止放疗或经对症治疗后均缓解，且未发现Ⅳ～Ⅴ级并发症。

表2 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

脑胶质瘤治疗一直是肿瘤科难题，特别是高级别脑胶质瘤，目前患者预后仍欠佳。根据临床指南推荐的标准治疗方法为手术联合放化疗进行综合治疗，但目前3 a生存率依然不足50%。脑胶质瘤患者预后与其年龄、病理分级、术前肿瘤大小、术中肿瘤切除程度、术后卡氏功能状态评分等密切相关，但目前针对以上因素采用的相关治疗措施还不能延长患者的生存期[4]。因此，寻找更为有效的治疗方法一直是医学界研究的重点内容。

立体定向放疗(stereotactic radiotherapy，SRT)是放射治疗的一种特殊形式，其优点主要为治疗定位准确，能迅速降低靶体积外剂量，且可单次或分次给予肿瘤残余灶较高的剂量。FSRT是指分次进行SRT，针对直径超过3 cm的脑部肿瘤，分别给予14 Gy单次照射和7.7 Gy(3次)的分割方案，发现放疗后1 a前者局部控制率(58%)低于后者(100%)，提示FSRT较单次SRT对直径较大肿瘤具有更好的摧毁效果[5]。此外，高级别脑胶质瘤多呈现浸润性生长而病变范围远超过CT或MRI所见，因此单独采用SRT无法有效将全部临床靶体积纳入计划治疗的靶体积中。故本研究中在常规放疗的基础上结合FSRT进行治疗，结果显示，放疗3个月后观察组有效率高于对照组，提示结合FSRT使用能提高脑胶质瘤放疗的临床疗效。而观察组局部控制率高于对照组，但差异无统计学意义，这可能与本次纳入的样本量较小有关。有研究在常规放疗后2～4周再进行单次SRT，但当肿瘤体积较大时给予大剂量照射可能会增加脑损伤风险。还有研究认为，常规放疗无法达到FSRT的物理剂量分布优势[6]。根据Parikh等[7]观点，对于恶性肿瘤的放疗，应该遵循的原则为：需要更长的总质量时间从而减少早期反应组织合并症；需要进行更多的分割次数从而增加氧结合，保护晚反应的组织；需要在短时间内避免肿瘤发生再增殖。因此，本研究选用了尽量少分次数×中等剂量的方法与常规放疗进行结合，总治疗次数为30～33次，而与常规放疗的30次比较总治疗时间无延长，这样能在保护正常早反应组织的同时不影响肿瘤效果，同时周边组织受到照射剂量少，而晚反应的组织得到有效保护，所以这种分割办法能有效发挥FSRT的优势，从而尽量减少脑组织损伤。而FSRT作为一种特殊形式的放射治疗，目前常见的并发症与普通放疗相同，如乏力、头痛等。本研究发现，两组头痛、恶心呕吐、肢体障碍加重及总并发症发生率比较，差异无统计学意义，提示在结合FSRT的情况下治疗脑胶质瘤未明显增加放疗的并发症，是一种较为安全的治疗方法。

综上所述，基于直线加速器的FSRT治疗脑胶质瘤相比单纯常规放疗能有效提高临床有效率，且治疗过程中均未出现严重并发症，是一种有效的治疗方法。