纤维蛋白原与白蛋白比值与非ST段抬高型急性冠脉综合征病情及预后的相关性

徐园园，侯成志

(1.杞县人民医院 心内科，河南 开封 475200；2.开封市中心医院 急诊科，河南 开封 475000)

当今，急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)发病率高，病死率高。尽管使用了目前最新指南推荐的疗法，包括冠状动脉重建术、双重抗血小板治疗以及强化降脂治疗等，ACS患者预后仍然不良[1]。因此，对ACS患者的早期风险进行分层对于制定临床方案和评估预后至关重要。ACS包括非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)和ST段抬高型急性心肌梗死(acute myocardial infarction with ST elevation，STEMI)，其发病机制与易损斑块破裂、红色或白色血栓形成等导致的不完全或完全血管闭塞有关[2]。典型斑块的病理学特征主要是中央脂质核变大、炎症细胞大量浸润、纤维帽变薄以及平滑肌细胞变少。既往研究指出，炎症反应是胶原蛋白降解的关键调节因子，胶原蛋白的降解反过来又导致纤维帽的变薄[3]。同时，内皮损伤和高凝状态也被认为是急性冠状动脉血栓形成事件的危险因素。有研究表明，纤维蛋白原与白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio，FAR)不仅能够预测胃、胆囊及结直肠肿瘤的预后，同时也与心血管疾病的不良预后存在关联[4-5]。然而，尚无研究探讨FAR与首次植入药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的NSTE-ACS临床结局之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月至2019年12月在杞县人民医院首次植入DES的1 138例NSTE-ACS患者作为研究对象。(1)纳入标准：①符合美国心脏病学会和美国心脏协会发布的NSTE-ACS诊断标准，包括典型ST-T段改变以及经皮冠状动脉介入前心肌酶学增高；②年龄>18岁；③心电图、冠状动脉造影确诊；④胸痛反复发作或胸部不适症状；⑤具有正常理解沟通能力；⑥实验室生化资料完整；⑦签署知情同意书。(2)排除标准：①曾接受冠状动脉支架植入术治疗或冠脉旁路移植术；②同时接受金属裸支架和药物洗脱支架植入；③束支传导阻滞或室内传导阻滞或变异性心绞痛；④自身免疫性疾病；⑤甲状腺功能亢进。根据FAR水平四分位数(8.715%，10.481%)将患者分为3组：组1(FAR≤8.715%，379例)、 组2(8.715%10.481%，379例)。

1.2 研究方法从病历系统中收集患者一般资料和临床特征(包括人口统计学数据、既往病史、入院时生命体征、实验室指标、超声心动图结果、血管造影变量和出院时用药情况)。体质量指数(body mass index，BMI)由体质量除以身高的平方得出，单位为kg·m-2。记录患者入院24 h内静脉血样品所测实验室生化指标。FAR为血清纤维蛋白原与白蛋白比值。超声心动图评估左心室收缩功能。所有患者均由两名专门从事介入治疗的心内科医生进行手术。根据冠状动脉造影的具体结果，将相应的病变血管植入DES。根据Gensini评分[6]评估冠状动脉病变程度。术后根据临床情况，使用阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)等。

1.3 随访方式通过电话、门诊和(或)再住院等方式完成随访，结局指标为首次DES植入后30 d、6个月和1 a出现主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)，包括复发心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、死亡的复合结局。

2 结果

2.1 一般资料比较3组患者一般资料，FAR、性别、年龄、糖尿病、血红蛋白、TnⅠ、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、Gensini评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者基线资料比较

2.2 FAR与TnⅠ和CK-MB的相关性FAR与TnⅠ呈正相关(r=0.206，P<0.001)，FAR与CK-MB之间无相关性(r=-0.007，P=0.821)。

2.3 FAR与Gensini评分的相关性Spearman相关分析表明，FAR与Gensini评分呈正相关(r=0.170，P<0.001)。

2.4 MACE发生率3组首次DES植入后30 d、6个月和1 a的MACE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组MACE发生率比较[n(%)]

2.5 MACE危险因素分析多因素Cox比例风险回归模型分析显示，FAR是DES植入后30 d、6个月和1 a 时发生MACE的独立预测因子(P<0.05)。见表3。

表3 MACE危险因素分析

3 讨论

本研究对首次植入DES的1 138例NSTE-ACS患者进行了回顾性分析，Gensini评分是评估冠状动脉疾病严重程度的评分工具，本研究结果表明，FAR与Gensini评分呈正相关。同时，随着FAR水平升高，3组中MACE发生率逐渐增加。校正混杂因素分析发现，FAR是DES植入后30 d、6个月和1 a时发生MACE的独立预测因子。上述发现提示FAR在首次植入DES的NSTE-ACS患者中具有一定的临床预测价值，可以用于识别NSTE-ACS高危患者。

纤维蛋白原是由肝合成的具有二聚体分子结构的血清糖蛋白，在炎症和凝血级联反应中发挥着重要作用。既往研究证实，纤维蛋白原通过上调肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1和白细胞介素-6等促炎症细胞因子的表达或促进巨噬细胞的活化增强全身或局部血管炎症，继发血管内皮损伤，使内皮聚集低密度脂蛋白而发生氧化，最终导致粥样硬化斑块形成[7]。研究显示，血液黏稠度和外周阻力与血浆纤维蛋白原水平增加相关，血浆纤维蛋白原水平增加导致血氧运输障碍，使血流缓慢、红细胞聚集，增加血栓的形成风险[8]。此外，血浆纤维蛋白原可能通过与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合而促进血小板聚集。作为凝血因子Ⅰ，纤维蛋白原在凝血酶和凝血因子ⅩⅢa的作用下降解为交联的纤维蛋白聚合物(血栓前体)。有研究表明，冠状动脉疾病患者纤维蛋白原≥3.17 g·L-1是全因死亡的独立预测因子[9]。

血清白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要成分，也参与急性炎症反应。正常水平的血清白蛋白可抑制血管细胞黏附分子的表达并增加氧自由基的清除，从而抑制炎症反应和内皮细胞凋亡，提示白蛋白是一种抗炎和抗氧化因子。但低蛋白血症可能加重冠状动脉粥样硬化患者的缺血和再灌注损伤。另外，白蛋白还可以通过促进前列环素D2的表达及抑制血栓烷合酶的活性来抑制血小板的活化和聚集。此外，低蛋白血症可使红细胞溶血磷脂酰胆碱增加进而引起血液黏稠，从而导致内皮功能障碍。血清白蛋白与纤维蛋白原呈负相关，低蛋白血症刺激脂蛋白和促凝血因子的合成，导致高脂血症和高凝症，最终促进动脉粥样硬化斑块和血栓形成。

FAR包括纤维蛋白原和白蛋白两种指标，可全面反映患者的全身炎症状态。研究发现，与纤维蛋白原相比较，FAR在预测慢性静脉功能不全的严重程度方面具有更高的特异性和敏感性。此外，有研究报道，在肿瘤患者中，FAR对预后的区分能力优于白蛋白和纤维蛋白原，这可能与全身炎症反应和高凝状态参与恶性肿瘤的病理生理有关[10]。因此，FAR可能是反映炎症和凝血功能更好的生物标志物。本研究中，3组患者的MACE发生率比较，差异有统计学意义，进一步研究发现，在首次DES植入后30 d、6个月和1 a，FAR是NSTE-ACS患者MACE风险的独立预测因素，表明FAR可能是潜在的预后指标。本研究具有以下局限性。首先，该研究是回顾性研究；因此，当患者入院时可能存在选择偏倚。其次，本研究未纳入C反应蛋白等传统炎症标志物，无法行进一步比较。未来仍需要进行大规模的随机对照研究进一步评估FAR对NSTE-ACS患者预后的价值。

综上所述，FAR与Gensini评分呈弱正相关，FAR是影响冠心病预后的独立相关因素，评估FAR可预测首次植入DES的NSTE-ACS患者MACE的发生风险，并指导临床提前制定干预措施。