CellSearch系统检测循环肿瘤细胞预测转移性结直肠癌预后价值的meta分析

侯慧轩，段仁慧，郭伟华，王俊杰

(新乡市中心医院/新乡医学院第四临床学院 肿瘤内科，河南 新乡 453000)

结直肠癌确诊后，50%～60%患者会发生远处转移[1]，但现有的血清肿瘤标志物和影像学检查早期发现肿瘤微小转移的特异性和敏感性均较低，液态活检是一种无创的检测技术，不仅对身体损伤小，而且可以预测肿瘤的预后[2]；循环肿瘤细胞(circulating tumor cell，CTC)检测就是其中的一种[3]，目前检测CTC的方法主要有逆转录聚合酶链反应(reverse transcription PCR，RT-PCR)、免疫细胞化学、流式细胞和CellSearch系统。CellSearch系统检测CTC具有较高的特异性和敏感性，并且重现性好，CellSearch系统也是唯一个被美国食品药品监督管理局批准用于检测CTC的平台[4]。多项研究证实，CellSearch系统检测CTC可预测转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer，mCRC)的预后，但研究结果并不一致[5-7]。因此，本研究采用meta分析方法分析CellSearch系统检测CTC与mCRC预后之间的关系，以指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准(1)纳入标准：①临床研究，研究设计不限；②研究对象为mCRC患者；③采用CellSearch系统检测CTC；④研究中报告总生存期(overall survival，OS)或无进展生存期(progression-free survival，PFS)，并且具有风险比(hazard ratio，HR)与其95%置信区间(confidence interval，CI)；⑤语种不限；⑥同一人群的研究选择最新研究。(2)排除标准：①非临床研究、系统综述、会议及个案报道；②非mCRC患者；③纳入人数<20。

1.2 检索策略检索2020年12月以前的文献，检索的数据库为PubMed、Embase、Ovid、Web of Science、Cochrane图书馆、中国生物文献数据库、中国知网、重庆维普数据库、万方数据库等，同时辅以手工检索及在互联网上查找相关文献，查找已纳入文献的参考文献。检索词如下。中文：转移性结直肠癌、循环肿瘤细胞、CellSearch系统。英文：metastatic colorectal cancer or mCRC、circulating tumor cell or CTC、CellSearch Syestem。由两名研究者独立检索，如遇分歧通过协商或由第三方解决。

1.3 数据提取和质量评价由两名研究者独立提取数据并进行文献质量评价，两名研究者互相检查对方提取的信息，如提取数据或文献筛选存在争议，经讨论或通过第三方解决。提取的信息包括第一作者、发表时间、国家、研究人数、CTC阳性截断值和OS、PFS相关的HR和95% CI。如果原文中未直接提供HR和95% CI，则根据Tierney等[8]提供的方法计算出HR和95% CI。如果原文中OS、PFS相关的HR和95% CI既有多因素分析也有单因素分析，则选择多因素分析，因为多因素分析考虑了可能混淆的暴露效应[9]。对于同一研究人群，但有多个时间点检测CTC(如治疗前、治疗中和治疗后)，本研究选择治疗前进行统计分析。由两名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)对文献质量进行评价，主要包括3个方面：(1)研究的定义和观察组、试验组的选择(4分)；(2)组间的可比性(2分)；(3)暴露因素(3分)。0～6分为低质量文献，7～9分为高质量文献[10]。

1.4 统计学方法采用RevMan 5.3及R软件行meta分析。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P>0.1或I2<50%)时，采用固定效应模型进行合并分析；如各研究间存在统计学异质性(P≤0.1或I2≥50%)，采用随机效应模型，应用HR和其95% CI进行预后评价。采用Egger检验[11]和Begg检验[12]对发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及文献基本情况最初筛选出文献48篇，通过进一步筛选共纳入文献8篇[5-7,13-17]，共纳入研究对象1 556例。依据NOS评分，有5篇高质量文献[6-7,13-15]，3篇低质量文献[5,16-17]。纳入文献基本特征及NOS评分见表1。

表1 纳入文献基本特征及NOS评分

2.2 meta分析结果

2.2.1CellSearch系统检测CTC预测mCRC患者OS的meta分析结果 共纳入7篇文献[5-6,14-17]，行异质性检验显示各研究之间无异质性(P=0.69，I2=0)，采用固定效应模型，meta分析结果显示，在mCRC患者中，CTC阳性与较差的OS相关(HR=2.07，95% CI为1.79～2.39，P<0.001)。见图1。

图1 CellSearch系统检测CTC预测mCRC患者OS的meta分析

2.2.2CellSearch系统检测CTC预测mCRC患者患者PFS的meta分析 共纳入6篇文献[6-7,13-14,16-17]，行异质性检验显示各研究之间无异质性(P=0.19，I2=33%)，采用固定效应模型，meta分析结果显示，在mCRC患者中，CTC阳性与较差的PFS相关(HR=1.47，95% CI为1.30～1.65，P<0.001)。见图2。

图2 CellSearch系统检测CTC预测mCRC患者PFS的meta分析

2.2.3敏感性分析 结果的稳定性通过敏感性分析确认，对纳入文献的OS和PFS的合并结果进行敏感性分析，剔除任意一个研究均不会影响OS和PFS的最终合并结果，表明本研究结果可信度较高。

2.2.4发表偏倚 应用R软件中的metafor包行Egger检验和Begg检验(OS：PEgger>0.999，PBegg=0.978；PFS：PEgger=0.469，PBegg=0.102)，提示结果受发表偏倚影响的可能性较小。

3 讨论

结直肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内，其发病率居男性恶性肿瘤的第3位，居女性恶性肿瘤的第2位，且肿瘤相关病死率居第2位[18]。20%的结直肠癌患者在诊断时已发生远处转移，35%的结直肠癌患者在根治性治疗过程中会发生远处转移[19]。目前针对mCRC患者的治疗方式越来越多，比如手术治疗、放疗、靶向及免疫治疗，但目前尚缺乏有效的判断患者预后的分子标志物，可根据部分患者的肿瘤位置、基因突变情况来判断其预后，也可依据血清学肿瘤标志物检测和影像学检查来判断预后，但其敏感性和特异性均较低。因此，积极寻找能够判断患者预后、复发及疗效评估的新型技术至关重要，液态活检技术的出现可以满足以上要求。液态活检技术是通过分析血液循环肿瘤DNA和CTC等以检测标本中肿瘤相关分子标志物的新技术[20]。CTC检测被认为是一种实时液态活检技术，CTC检测不仅可实时监测肿瘤的复发和转移，还能提供重要的预后信息[21]。现有研究表明，CTC不仅在分析肿瘤的异质性和来源上具有重要的临床意义，而且能够为肿瘤的个体化治疗提供新的策略[22]。目前检测CTC的方式多种多样，CellSearch系统检测CTC具有较高的特异性和敏感性，并且重现性好，CellSearch系统也是唯一被美国食品药品监督管理局批准用于检测CTC的平台。在结直肠癌患者中，CellSearch系统检测CTC可以提供重要的预后信息，但研究结论并不相同。如有研究显示，在mCRC中CTC阳性与CTC阴性患者的OS相同，即CTC不能预测mCRC患者的预后[5]，但也有研究显示CTC阳性mCRC患者的OS短于CTC阴性患者，即CTC能够预测mCRC患者的预后[12]。既往有meta分析显示，在mCRC患者中，CTC阳性与患者较差的预后相关，但此项研究中采用RT-PCR和免疫细胞化学的方法进行CTC的检测，并未提及CellSearch系统检测CTC与mCRC之间的关系[23]。另有meta分析显示，在结直肠癌患者中，CellSearch系统检测CTC预测患者的OS和PFS较短[24]，但此项研究中纳入患者为Ⅰ～Ⅳ期，且CTC检测时间并不一致。

由于上述研究结果的不一致性，本研究采用meta分析方法分析CellSearch系统检测CTC与mCRC预后之间的关系，且CTC检测时间均在治疗前，本研究结果显示，在mCRC患者治疗前，CellSearch系统检测CTC能够预测mCRC的预后，且CTC阳性与患者较差的预后相关，最后通过敏感性分析和发表偏倚说明本研究可信度较高。

本研究的局限性在于：(1)本研究纳入的部分研究无HR，因此只能根据报告的数据计算，对原始数据的接触有限，这可能会影响结果的准确性；(2)纳入的文献是回顾性研究，选择性偏倚不可避免；(3)纳入文献数量偏少，缺乏灰色文献，可能会漏掉含有阴性结果的研究；(4)纳入研究的CTC阳性截断值不同，可能会导致异质性的产生。

总之，随着精准时代的到来，液态活检的发展为分子标志物的寻找提供了重要的技术支持，本研究显示CellSearch系统检测CTC对mCRC的预后评估具有重要价值，但是CellSearch系统也存在许多弊端，如物理、统计学、转译、制备时间、有限的生物标志物、固定细胞染色的限制等问题导致了检测结果不一致[25]。因此，在以后的研究中，还需要多中心、大规模的临床试验去进一步证实。