新发展阶段全面提升我国医疗保险体系质量的思路与建议

【关键词】医疗保险体系 高质量 省级统筹 基本医疗保险 补充医疗保险

【中图分类号】C913.7                         【文献标识码】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2021.14.014

从“人人享有”到“人人公平享有”是医疗保险制度高质量发展的主要特征与标志，也是其进入新发展阶段的主要目标。在全民医保体系业已形成的基础上，缩小城乡与区域差距，统筹发展，是提升医保公平性和制度水平的关键。立足我国社会经济发展需要与省内和区域经济发展不平衡现状，坚持以“广覆盖、保基本、多层次、可持续”为基本原则，建立多层次医疗保险体系，是实现制度统筹、解决当前医疗公平问题，进而推进医疗保险制度高质量发展的有效思路。

提升医疗保险体系质量的必要性与基本思路

我国自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度（简称职工医保），历经20年建成由职工医保和城乡居民基本医疗保险制度（简称居民医保）构成的基本医疗保险体系。[1]截至2019年底，全国全口径基本医疗保险参保人数13.54亿人，覆盖率稳定在95%以上，就参保人数而言，我国已经建成全民医疗保险体系。然而，目前医疗保险制度还是在低水平基础上实现的全覆盖，同时，城乡差异巨大，职工医保与居民医保的平均筹资水平差异高达5倍。[2]进入新发展阶段，我国医疗保险体系建设与发展应深入贯彻党的十九届五中全会精神，紧密结合《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》（以下简称《建议》），全面提高基本医疗保险水平，缩小城乡和区域医疗保險差距。

基本医疗保险统筹是社会经济发展的需要。党的十九届五中全会明确了我国即将进入全面建设社会主义现代化国家的新发展阶段，提出到2035年基本实现社会主义现代化远景目标，[3]全会审议通过《建议》将“健全多层次社会保障体系”和“全面推进健康中国建设”列入“改善人民生活品质，提高社会建设水平”发展规则。[4]国务院副总理孙春兰近期在《全民推进健康中国建设》一文中也提出，“健康是广大人民群众的期盼和追求，维护人民健康是我们党性质和宗旨的重要体现”。[5]

“十三五”时期，我国构建了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重医疗保障制度体系，基本解决了因病致贫的问题。2018年以来，医保扶贫政策助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫，目前我国贫困人口参保率稳定在99.9%以上。[6]医保制度助力脱贫攻坚取得决定性进展和历史性成就的同时，其自身也实现“人人参保”“覆盖全民”的阶段性制度目标。但是，以就业和户籍为基础的基本医疗保险制度分割性、碎片化特征明显，很大程度上影响其自身公平性的实现。“十四五”时期，推动基本医疗保险省级统筹，健全重大疾病医疗保险和发展商业医疗保险，构建多层次医疗保险体系，既是增强医疗保障公平性的必要步骤，也是“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系”的题中之义，同时是全面推动健康中国建设，改善人民生活品质，实现2035年远景目标的必要条件和重要保障。

构建多层次医疗保险体系是适应区域经济发展不平衡现状的需要。目前，医保资金筹资区域分散和省内地区经济发展水平差异使得医保制度统筹工作困难重重。2019年，我国城镇职工医疗保险有639个统筹区，城乡居民医疗保险有601个统筹区，平均每个省有20个医保筹资区域。同时，各省虽经济水平不同，但省内地区经济均存在显著差异。以经济大省江苏省为例，省内13个地级市中，无锡市经济水平最高，2019年人均GDP18.02万元，而宿迁市人均GDP仅有6.29万元，仅为无锡市的三分之一左右。[7]欠发达地区经济发展不平衡问题同样严重，如甘肃省14个地级市中，兰州市2019年人均GDP7.61万元，而定西市人均GDP仅有1.48万元，前者是后者的5倍。[8]

在如此显著的地区经济发展水平差异下，推动基本医疗保险省级统筹需要协调地方经济发展激励原则。我国地方经济发展的基本原则是鼓励地方政府自主发展。20世纪80年代实行经济改革后，我国税收制度从统收统支模式转变为财政包干模式，即地方完成中央核定的年度预算收支指标后，结余可以留用，但需自己承担地方财政平衡，超支不补。因此，推动基本医疗保险省级统筹，必须兼顾均等化和可持续两个原则，即在尽可能保障基本医疗统一公平的同时，综合考虑与地方经济发展水平相适应。基于我国区域经济发展不平衡现状，分层次建设完善的医疗保险体系尤为必要。

高质量多层次医疗保险体系的构建思路。高质量的医疗保险体系应当由三个层次组成（如图1所示）。第一个层次是全国统一、人人享有的高质量基本医疗保险，是目前基本医疗保险（城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险）和大病保险的统一，包括对所有大病的基本治疗，职工和居民享受同等待遇，保障水平实现合理、公平与统一，有效解决省级统筹问题。第二个层次是由企业、单位或者地方财政补贴，构建标准化的过渡性补充医疗保险，解决统筹过程中城乡和区域经济差异过大影响制度公平的问题。第三个层次是在标准化的补充医疗保险之外的再保险，即完全由个人自主购买，由商业保险公司提供的商业健康保险，解决人民个性化医疗保险需求问题。

在上述三个医疗保险层次之中，第一个层次的医疗保险完全由政府管理，包括管理提供基本医疗服务的机构场所，以及与之配套的相关药品、耗材、器械的采购。第二个层次的过渡性补充保险也由政府统一管理，商业保险公司可以提供服务，但是政府应该制定保障的标准内容和相关制度。第三个层次的商业健康保险则主要满足个人风险偏好和对医疗服务的个性化需求，完全由市场调节，政府承担监管与引导职责。

基本医疗保险质量提升及统筹思路

基于公平原则，基本医疗保险范围扩展是关键。健康权是公民的基本权利，最需要体现公平。因此，第一层次基本医疗保险高质量发展应遵循公平的价值取向，首先明确公平的基本内涵与政策思路，以医疗保险可及性为制度标准，以文化与制度传统为政策依据;在此基础上，结合中国自身医疗保险制度的发展历程，以“大病优先”为切入点，不断扩大保险的覆盖与保障范围，进而实现制度公平性的持续提升。

首先，厘清公平的基本内涵与政策思路。基本医疗保险应实现人人享有、全国统一。社会保险的覆盖范围反映一个国家的制度本质，也是社会认同的表现。各国确定基本医疗保险的覆盖范围一般采取两种思路：一是基于公平均等视角，认为基本醫疗应该包括所有当前一般技术能够实现的医疗服务;二是基于可行性视角，强调根据筹资水平决定保障内容。

除上述两种视角之外，公平均等的内涵也存在争议，一种代表性思路是要求结果公平，即健康水平均等是衡量一个国家医疗保险体系公平的指标。另一种思路认为，以可及性作为公平性的指标在政策实施方面比较合适，因为影响健康的因素超越了政府医保政策可以解决的范围。

大部分发达国家目前的全民医疗保险计划从可及性角度进行设计，包括住院、门诊、康复、护理等各种服务。至于使用的药品、耗材等则根据预算决定。在预算约束下，国家统一的基本医疗保险体系通常采用成本效益好或普遍使用的技术手段和药品耗材。随着国家经济水平的提高，技术手段和药品耗材的使用范围逐步扩展。

同时，发达国家医疗保险体系也受到社会认同的影响。例如美国社会对政府提供社会福利持非常保守的态度，政府仅负责老年、残疾和贫困人口的保障。因此长期以来，美国很大一部分人群没有社会医疗保险。尽管奥巴马于2010年签署通过了《患者保护与平价医疗法案》，试图建立全民医疗保险，但以特朗普为代表的保守阶层否定了奥巴马的计划，致使其未能成功实施，导致目前仍有两千多万人口没有医疗保险。[9]

其次，基于我国制度传统，扩展大病保障范围以提升基本医疗保险质量。我国基本医疗保险体系的发展思路与发达国家不同，由于筹资水平有限，保障内容很大程度上是从保大病开始，优先减轻大病带给个人和家庭的经济负担。新型农村合作医疗（简称“新农合”）建立之初，人均筹资水平仅30元，只能优先缓解有病无力医治和因病致贫的问题。针对城乡居民医疗保险在解决“因病致贫、因病返贫”问题上的不足，2012年，国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，探索建立重特大疾病保障机制。其中，“新农合”重点覆盖保障20种大病，2012年这20种大病占全部大病种类的87%，费用占大病医药总费用的83%，[10]极大缓解了农村因病致贫的情况。最近十年，政府对医疗保险投入的水平逐年提高。2020年，城乡居民医疗保险最低筹资水平为830元，政府投入不低于550元，个人缴费280元。[11]随着筹资水平的增加，基本医疗保险的保障范围也从大病（住院）为主逐渐向更大范围慢病（门诊）扩展。

推动我国基本医疗保险的高质量发展，其保障范围应该在现有覆盖范围的基础上进行扩展。第一层次基本医疗保险扩展到对所有大病的基本保障，即制定大病治疗的基本方案，包括诊疗手段和药品材料的种类等，通过集中采购来控制预算，达到基本公共服务均等化的目标。此外，高质量基本医疗保险还应覆盖慢病和普通疾病门诊服务，但服务的提供要以基层医疗机构为核心，服务范围则可以根据筹资水平逐步扩展，最终的目标是在过渡性补充医疗保险的支持下完成以健康为目标的全生命周期管理。

城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险分类统筹。巩固提高统筹层次，推进省级统筹，核心是实现第一层次基本医疗保险资金的统筹，需要解决两个问题：一是经济欠发达地区的资金缺口如何补足;二是发达地区如何在不降低保障水平的前提下与新系统接轨。由于职工医保筹资水平远高于居民医保（前者2019年人均筹资4813元，后者人均筹资781元，前后相差5倍），因此，职工医保主要需解决与第一层次基本医疗保险接轨的问题，笔者建议职工医保按照工资总额以统一比例缴付基本医疗保险保费，多余部分进入补充保险计划。

居民医保则需要财政增加对其的投入，同时利用省级转移支付提升筹资水平。目前，地方财政对居民医保的投入并没有随当地经济增长而成比例增加。例如，苏州人均GDP是宿迁的3倍，但是2020年苏州城乡居民医保的财政补助是每人630元，宿迁相应补助则不低于国家标准580元，前者仅比后者高8.6个百分点。因此，城乡居民医保实现省级统筹的关键在于普遍提高筹资水平，各省可以根据自己的财力制定达标时间表。

分阶段实现基本医疗保险体系建设。多层次医疗保险体系中的基本医疗保险可以分三个五年计划在2035年完成。以高质量基本医疗保险覆盖所有大病为底线，将基本医疗保险的覆盖内容分为下限和上限两个版本，下限仅仅覆盖所有大病，上限覆盖所有疾病的基本治疗。

在“十四五”阶段（第一个五年），职工医保按照高质量基本医疗保险覆盖内容的上限版，测算全省统一的筹资标准，并从当前筹资进行拨付，多余资金用于过渡性补充保险计划，以不低于原有覆盖水平为准。居民医保则根据各省财力，至少达到大病基本医疗保险内容的下限水平。有条件的地区财政、村集体、企业等可以提供补助，建立过渡性补充医疗保险。“十四五”时期达到所有大病全国统一的高质量基本医疗保险的下限水平。

在第二个五年内，职工医保和居民医保在第一层次高质量基本医疗保险水平上实现统一。职工的第一层次高质量基本医疗保险保持在上限水平，居民的第一层次基本医疗保险则提高到上限水平，进而完成两种保险在第一层次基本医疗保险上限水平上的接轨与整合。第一层次基本医疗保险在各省达到统一的上限水平。

在第三个五年内，实现第一层次高质量基本医疗保险上限水平的全国统一、全民覆盖。各类人群参保依据责任分担原则，其中，职工由单位出资，居民由财政和个人共同出资，儿童、学生、老人、残疾人和失业者等贫困人口由财政全额出资，真正实现第一层次高质量基本医疗保险人人享有、全国统一。

补充医疗保险的规范思路

补充医疗保险的定位。从经济学个人效用最大化的视角来看，个人根据自己的风险偏好，遵循边际平衡原理选择是否购买以及购买何种水平的医疗保险。但是从社会公平的视角来看，每一个公民都能享有基本医疗服务是社会追求的发展目标。虽然有些国家比较偏向一个极端，但总体上世界大多数国家医疗保险体系都处于上述两者之间。我国的特殊性在于，地区、城乡经济发展水平差异巨大，全国平均经济发展水平仍然处于社会主义初级阶段。因此，我国医疗保险体系应该以建立全民享有、公平统一的基本医疗保险为主，在此基础上，通过补充医疗保险调节地区和城乡经济差异引起的保险需求差异。未来15年，补充医疗保险与基本医疗保险需同步发展，其功能的有效发挥对医疗保险体系高质量发展至关重要，其健全与完善将成为医疗保险体系建设的重点。

补充医疗保险的发展思路。实现医疗保险省级统筹的关键在于做好第二个层次过渡性补充医疗保险。由于第二个层次过渡性补充医疗保险可能有来自财政、企业、集体等不同方面的补贴，由商业保险公司承担过渡性医疗保险的管理运营会相对灵活。但是作为第一个层次高质量基本医疗保险的补充，过渡性补充医疗保险与其的无缝衔接至关重要，因此政府有必要建立统一结算制度，设计标准的覆盖范围，加强监管。政府特别需要避免出现以下三种情况。

第一，要避免由保险公司选择补充医疗保险的覆盖项目。由于医疗保险覆盖项目设计比较复杂，居民很难充分理解哪种保险最适合自己的风险偏好，无法自行做到最优选择。因此，补充医疗保险的覆盖内容应该由政府主导，在基本医疗保险计划之上制定标准的补充覆盖范围。保险计划可以有多种，但是同一種补充医疗保险计划覆盖的范围必须相同，要同基本医疗保险无缝衔接。

第二，要避免保险公司选择保障群体。保险公司提供的补充医疗保险不能以居民健康状况不佳为由拒保，也不能因居民患病拒绝续保。政府应避免患病人群被排斥在补充医疗保险计划之外，避免保险公司逆向选择，保证补充医疗保险作用正常发挥。

第三，要避免居民逆向选择医疗保险。一些居民健康时不考虑补充医疗保险和商业健康保险，患病后才着手购买。这样逆向选择的结果是保费不断增长，加入保险的健康人数不断减少，保险的抗风险能力递减，最后将导致保险计划破产。

第三个层次的商业健康保险主要满足人民个性化的保险需求，政府只要监管不规范的企业行为即可，不必对其过多干预。政府管理的总原则是引导保险公司将营利方式集中于管理医疗服务、管理患者健康等方面。提升医疗服务资源使用效率，提高居民健康水平，才是商业保险公司实现其社会价值的正道。

结语

2035年，我国将基本建成社会主义现代化强国。未来十五年的经济社会发展规划必然会加速城镇化和城乡一体化建设的步伐，因此，城乡之间、地区之间人力资源的流动畅通无阻意义重大。一个全国统一、覆盖全民的基本医疗保险体系是人力资源流动的基本保障。“十四五”期间，我国经济社会将以高质量发展为导向，改善人民生活品质，提高社会建设水平。“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续”的多层次医疗保险体系是增强人民群众获得感、幸福感和安全感的重要举措，也是建设社会主义现代化强国的重要保障。

注释

[1]李华：《中国全民医疗保障体系建设》，俞卫、郑春荣编：《国际社会保障动态：全民医疗保障体系建设》，上海人民出版社，2013年。

[2]国家医疗保障局：《2019年国家医疗保障事业发展统计公报》，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html，2020年6月24日更新。

[3]《中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议公报》，http：//www.xinhuanet.com/politics/2020-10/29/c_1126674147.htm，2020年10月29日更新。

[4]《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议（二〇二〇年十月二十九日中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议通过）》，http：//cpc.people.com.cn/n1/2020/1104/c64094-31917780.html，2020年11月4日更新。

[5]孙春兰：《全面推进健康中国建设》，《人民日报》，2020年11月27日，第2版。

[6]邱玥、金振娅：《我国近千万因病致贫贫困户成功脱贫》，《光明日报》，2020年11月21日，第5版。

[7]《江苏省各市人均GDP排名，2019年谁排名第一？》，https：//www.sohu.com/a/408400649_477856，2020年7月18日更新。

[8]《2019年GDP最新数据！甘肃各州市人均GDP排名榜出炉！兰州居第二！》，https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1660479515474691913&wfr=spider&for=pc，2020年3月7日更新。

[9]"Essential Health Benefits"， https：//www.healthcare.gov/glossary/essential-health-benefits/， 2020-11-15.

[10]代涛、毛阿燕、谢莉琴、周颖萍，《我国新农合重大疾病保障制度的政策分析》，《中国卫生政策研究》，2013年第6期。

[11]《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-06/19/content_5520571.htm，2020年6月10日更新。

责 编/桂 琰