全心冠状动脉MRCA对诊断心肌桥的价值分析

朱慧明，谢光辉，邱锦兴，张世科，范静

（惠州市第六人民医院 放射科，广东 惠州 516211）

0 引言

心肌桥与多种临床症状，如心绞痛、急性心肌梗死等有关的症状，研究指出，其还有可能与动脉粥样硬化的形成有关。心肌桥是最常见的先天性冠状动脉变异，冠状动脉某一段或其分支的某一段走形于心肌纤维内。尸检发病率为42.0%，且主要累及前降支（77.2%）。心肌桥变异可能与心脏某些疾病具有相关性，如心律失常、心绞痛、急性心肌梗死等。磁共振冠状动脉成像（MR coronary angiography，MRCA）技术具有很好的早期冠心病的临床指导意义，其成像质量也在逐年提高[1]，冠状动脉主干和近心段分支能够清晰地显示，为冠心病的无创检查提供了一种安全可靠的手段[2]。本文通过冠状动脉磁共振血管成像有助于提高心功能评价的准确性，清晰显示存在心肌桥的情况，部分与CTA结合发现其检出率与CTA吻合[3]；全心冠状动脉成像（whole-heart MR coronary angiography，WHMRCA）具有无创性、任意层面成像等优势，实现心肌桥显示解剖、心肌缺血评估及冠心病筛查等，临床价值得到肯定。

1 资料与方法

1.1 一般资料。收集2019年1月至2020年1月19例正常志愿者，其中男10例，女9例，年龄26～70岁，平均（48.79±11.83）岁。19例志愿者生命体征平稳、均无心绞痛史、无心电图异常。运用非对比增强WH-MRCA方法成像，检查前嘱咐检查者放松，保持正常的呼吸状态，检查者在检查时心率无较大变化。

1.2 MR设备和扫描方法。采用西门子MAGNETOM Aera 1．5T MR系统，最大梯度57 mT/m，梯度切换率216 mT/m/ms，18通道心脏线圈，胸导R波触发心电门控。采用呼吸导航、T2预备脉冲并脂肪抑制的3D稳态自由进动序列进行扫描。检查前嘱咐检查者放松，保持正常的呼吸状态，检查时心率稳定。采集的图像用多平面重建、曲面重建、最大密度投影等方式重建显示心肌包绕处的冠脉，见图1、图2。

图1 WH-MRCA序列对于心脏横轴面、冠状面、矢状面定位像的定位方法

图2 WH-MRCA序列的数据采集时相、调整分段的设定窗口

1.3 图像处理与评价。使用GE公司提供的3D曲面重建软件和RadiAnt DICOM Viewer软件对全心扫描容积数据进行冠脉的三维曲面重建，分别获得各个病例心肌桥部分的图像。根据图像质量对各支心肌桥进行等级评分，采用0～4级图像评分方法：0级：心肌桥没有对比显示；1级：心肌桥可以显示但是存在严重的轮廓模糊，伪影干扰；2级：心肌桥显示，但是存在中等程度的轮廓模糊和干扰；3级：心肌桥显示清晰，但是存在轻度的边缘模糊；4级：心肌桥显示清晰，轮廓清晰锐利，没有伪影干扰[4]。主观评价由2名具有10年以上工作经验的影像科医师在分别对图像进行评分，结果不同时，重新阅片，商议后得出结论。

1.4 统计学分析。数据处理采用IBM SPSS Statistics 23统计软件，计量资料均采用（±s）表示，数据采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

磁共振诊断（显示）心肌桥的直接征象是冠状动脉前降支某段位于心肌内，19例心肌桥共19支壁血管在MR上均可显示此典型表现而作出明确诊断。19例中，7例已行冠状动脉CTA检查并被诊断为心肌桥；按病变数目计，19例心肌桥均为单支病变，单支病变中11例位于前降支近中段（图3），8例见于前降支中远段（图4）。按病变性质计，19例心肌桥均为单纯性心肌桥。MRCA显示上，患者心肌桥平均厚度（1.3±0.8）mm，宽度（1.6±0.7）mm。19支壁冠状动脉或壁血管中，10支在进入心肌前为壁血管向室壁侧局部弯曲，9支为壁血管局部无明显弯曲，直接穿行于心肌中，MPR图像显示为壁血管位于心肌内；其中4例一支血管内出现多段穿行心肌的情况（图5），2例穿行心肌长度达1 cm以上（图6）。

图3 前降支近中端心肌桥 a为心肌桥曲面图、b心肌桥横轴位

图4 前降支远段心肌桥 a为心肌桥曲面图、b心肌桥横轴位

图5 前降支多段心肌桥 a为心肌桥曲面图、b心肌桥横轴位

图6 前降支中远段穿行心肌段较长

主观评价部分：男性志愿者心肌桥评分为（2.7059±0.68699），女性志愿者心肌桥评分为（2.8176±0.92752），根据数据显示所得男、女性志愿者的心肌桥显示评分都很高，图像质量均能满足诊断，见表1。

表1 各支心肌桥图像的主观分析（±s）

表1 各支心肌桥图像的主观分析（±s）

参数 男（n=10） 女（n=9） t P心率（次/分） 70.35±16.120 64.23±14.120 - -年龄（岁） 48.79±11.83 48.79±11.83 - -心肌桥评分（分） 2.7059±0.68599 2.8176±0.92752 2.582 0.02扫描时间（min） 25.45±9.2 23.17±6.41 - -

3 讨论

冠状动脉主干及其主要分支通常走行于心外膜下脂肪组织内，在冠状动脉发育过程中，如小梁动脉网外移发生失败，则会出现动脉或其分支某一段走行中被浅层心肌覆盖，被覆盖的冠状动脉即为壁冠状动脉，覆盖该动脉的心肌纤维即为心肌桥。心肌桥是一种较为常见的先天性解剖变异，由于前降支胚胎发育于心肌内，使心肌桥多发于前降支，一般为单支，也可能会出现多支情况。在心脏收缩时，因被心肌所包围壁冠状动脉会出现被压迫现象，导致出现收缩期狭窄，心 脏舒张时，解除冠状动脉的压迫，同时冠状动脉的狭窄现象解除[5]，严重者对心功能有一定的影响[6]。部分文献指出心肌桥-壁冠状动脉是中年男性群体的高发疾病之一，并且本文收集的男性患者出现心肌桥并有部分狭窄的情况确实比女性多[7]。

研究可见，MR冠状动脉成像（MRCA）不仅可显示血管的形态、走行，还可显示心肌内壁冠状动脉，是MR诊断心肌桥的直接征象，经MPR显示，可见冠状动脉走行心肌内，此外，通过图像处理软件测量及结合相关文献发现，冠状动脉MR的信号强度定量分析可以更准确的判断心肌桥的狭窄程度[8]，但由于分别率仍有不足，却无法观察心肌桥内血管粥样硬化的情况[9]。但采集的心肌桥样本量不足100例，其显示的可靠性有待进一步研究，虽然部分病例有CTA支持，但临床中，对于心肌桥的诊断方式主要为DSA，可惜全组数据均缺乏DSA材料支持[10]。

MR冠状动脉成像（MRCA）仍存在一定的局限性，其扫描的平均时间达30 min以上，但随着磁共振技术的发展，各种加速补偿、并行采集以及压缩感知技术的开发，MR冠脉成像技术一定能大大的缩短成像时间，极大的提高患者舒适度。

综上所述，MR冠状动脉成像（MRCA）技术发展，成功率及分辨率的大幅提高，其已可清晰的显示心肌桥的情况，可为提示心肌缺血提供依据，可用于诊断心肌桥症状。