康复瑜伽操联合情志护理对乳腺癌患者癌因性疲乏的影响

余喜梅

祖国医学认为[1]，肿瘤的发生与脏腑失衡关系密切，脏腑失衡又与七情不舒、饮食不节、过度劳倦相关，癌因性疲乏可归为“虚损”范畴，病机为先天禀赋不足，或后天诸因，或体内自衰致正气不足，气血阴阳两虚，久虚不复成劳，脏腑亏损。乳腺癌是我国成年女性最常见的恶性肿瘤。癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是一种与肿瘤本身或相应抗肿瘤治疗相关的，可诱发患者认知功能持续衰竭及身心疲惫的非正常主观痛苦感受。实施手术、化放疗的乳腺癌患者均会产生不同程度的非特异性身心俱疲、情绪低落、认知疲乏等CRF症状[2]，症状明显却无法治愈，且严重程度显著高于其他肿瘤患者，部分患者的症状甚至可持续数十年而不缓解，严重降低患者的生活质量。因此有效干预CRF是提升患者生命质量，促进预后的重要前提。南阳医专第一附属医院对部分乳腺癌化疗患者实施康复瑜伽操强化训练联合中医情志护理，有效改善CRF症状，稳定患者体力、精力，优化其临床结局，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南阳医专第一附属医院2018年10月至2019年10月收治的女性乳腺癌化疗患者118例为研究对象。本研究已经取得医院医学伦理委员会批准。按入院的先后顺序，分为对照组和观察组，每组各59例。其中对照组患者年龄27～53岁，平均年龄(39.5±10.3)岁；Ⅱ期43例，Ⅲ期16例；导管内癌20例，浸润性导管癌39例；文化程度：初中及以下7例，高中(中专)及以上52例；癌因性疲乏评分(75.2±9.3)分。观察组患者年龄28～51岁，平均年龄(38.8±10.9)岁；Ⅱ期41例，Ⅲ期18例；导管内癌23例，浸润性导管癌36例；文化程度：初中及以下6例，高中(中专)及以上53例；癌因性疲乏评分(75.4±9.1)分。两组患者年龄、病情、文化背景等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 选取标准 纳入标准：经病理学检查确诊为原发性乳腺癌；实施根治术后接受2个疗程以上的化疗，KSP评分≥75分，预估生存时间＞6个月；首次患病，病变部位均为单侧乳腺癌，已婚；自愿参与本研究。排除标准：合并心肝肾等严重并发症或其他恶性肿瘤者；精神异常、神经系统疾患者；肢体残疾及拒绝中医治疗者。

1.3 方法 对照组给予常规对症干预，包括预防切口感染、体位干预、科学膳食、健康宣教、功能锻炼指导等。观察组在对照组的基础上增加中医情志护理及康复瑜伽操训练干预。

1.3.1 自制康复瑜伽操训练方案 邀请专业康复瑜伽教练来科室了解患者手术前后病情，并在医护人员、患者、配偶的共同参与下，编制30 min的简易瑜伽操。住院化疗时在本科示教模拟室统一集中练习，4次/周，直至出院。出院时刻录光盘赠予患者，便于化疗间歇期居家自行练习，患者居家自练时2次/d，3～5次/周，直至下次化疗入院为止。每次练习后，均要求患者记录练习动作情况及自身感受，责任护士定期电话及微信随访监督并进行动作指导，共练习8周。具体练习包括以下内容。

1.3.1.1 调息(6 min) 以《梅花三弄》音乐为背景，盘腿坐于瑜伽垫上，十指分开放松，掌心向下分别放于两膝正上方，伴随音乐节奏，缓慢自由呼吸，按照面颈部—双肩—腰背部—坐骨—下肢的顺序循序放松，并保持脊柱向上延伸，集中所有意识于呼吸上，深吸、慢呼，吸气时先收紧腹部后向外扩张，呼气时向内慢收腹部，用心感受呼吸的拉长与变缓，保持身体与呼吸同步缓慢的放松节律。

1.3.1.2 体式练习(20 min) 背景音乐为《花好月圆》，多元化体式动作同步配合。①头、肩部：继续盘腿而坐，双手虎口相对，两拇指分别托住下颌两侧，其余四指轻放于面颊两侧，上提双肩至最高，向上延伸脊柱，吸气；头略向后仰，眼睛注视头顶上方，双肩向下放松，慢呼气；抬头回正吸气；头偏左侧45°，左眼余光找左肩，呼气；头向前回正，吸气；头偏右侧45°，右眼余光找右肩，呼气；头向上回正，全身放松。②前臂、手部：保持原有盘腿坐姿不变。吸气时，双手十指相触，用力向下向内推压；呼气时双手分开，手指放松从小手指依次到拇指向内屈曲绕指，直至半握空心拳。双手肘屈曲放于身体两侧，左掌心向上，右掌心向下，继续吸气，慢慢分开十指，左手肘向上，右手肘向下；呼气时交替重复以上动作，并握拳收回。③腿、足部：身体坐直略微前倾，双腿放松，双足向前伸直，双手大鱼际逐步敲打大腿内、外侧。吸气时双脚顺时针旋转脚踝；呼气时还原双足，抖动双腿放松。④手臂：身体直立，双手臂从身体两侧向头部正上方延伸合掌，足尖略微踮起。手臂发力，肩部放松，引发脊柱向上伸展，深吸气；闭上双眼，双手打开向下回至身体两侧，缓慢吐气。⑤绕肩：身体直立，双手与双肩平行，放于肩上。吸气时缓慢抬高双肘向上，手背在肩膀后方接触；呼气时双肘缓慢向前、下、后方，做绕肩画圈练习。手臂及绕肩动作根据患者实际病情，均只做健侧肢体，尽自己所能将手臂抬至接近肩膀位置。

1.3.1.3 休息(4 min) 平卧于垫上，双手臂自然放松，贴于身体两侧，双足分开与肩同宽，各关节处于肢体功能位。闭目调息，配合背景音乐，消除杂念，保持内心平静，感受身体与外界自然环境的感性融合。

1.3.2 中医情志护理方案 包括雅乐应脏、麦粒灸、中医药膳调理三个干预环节。雅乐应脏：指导患者及配偶关注本科室微信公众号“红丝带康复之家”，每天09：00—10：00、15：00—16：00、19：00—20：00登录微信平台辨证施乐，以调畅情志为原则，依据中国天韵五行音乐为基础选曲，因季、因时、因人、因症个体化选乐。每次聆听乐曲20 min，持续干预8周。见表1。

表1 雅乐应脏的实施方案

麦粒灸干预：取穴大椎、双侧足三里，取1∶40的精制纯艾绒制成6 g的麦粒形艾炷，置于穴位上点燃艾绒，艾绒燃尽后移除，易炷重灸，每穴10壮。灸穴时，引领患者依据穴位归经，闭目冥想受灸穴位热力随经络扩散至全身后对病变疾患的修复，1次/d，7 d为1个疗程(化疗前1 d至化疗结束后6 d)，持续施灸2个疗程。灸疗过程中，鼓励患者宣泄内心情感，耐心倾听患者的诉求，以舒缓癌因性疲乏。中医药膳调理：在保持高热量、高蛋白、高维生素、低脂清淡饮食的基础上实施辨证药膳方，始于第3次化疗前1 d至2个化疗疗程结束。化疗期间每日早餐、晚餐前30 min进食补虚正气粥(黄芪30 g、白术10 g、当归25 g、党参10 g、粳米80 g)或阿胶枸杞大枣粥或人参母鸡汤1次，以补气益血，健脾补肝肾，增强免疫力。同时午餐前30 min，根据患者具体症候，辨证施膳，如脾胃虚弱者，取人参、米仁、山药、茯苓、扁豆、甘草、白术各25 g煮粥食用，以健脾益气、化湿止呕。白细胞降低明显、骨髓抑制显著者选猪骨500 g、大枣30 g、莲子30 g、枸杞30 g、桂圆肉30 g炖汤以改善机体造血功能，益气养血，滋养肝阴；致肾功能损害者，宜多饮赤小豆汤等补肾利尿。痰饮内阻者取黄连25 g、枳实25 g、半夏20 g、甘草15 g、瘦肉500 g熬汤温化痰饮，和胃降逆。

1.4 观察指标 采用癌症疲乏量表(cancer fatigue scale，CFS)[3]评价两组患者第3次入院化疗开始时、第5次化疗结束时的疲乏症状。该量表的信效度较好，Cronbach'sα系数为0.638～0.858，重测信度为0.60～0.76。包括15个条目，3个维度，其中躯体疲乏维度共7个条目，情感疲乏维度共4个条目，认知疲乏维度4个条目，每个条目Likert 5级计分法，总分值越高，表明癌因性疲乏症状越严重。疲乏症状程度：无疲乏0～8分；轻度疲乏9～23分；中度疲乏24～38分；重度疲乏39～53分。证候疗效参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，总有效率＝(痊愈＋显效＋有效)例数/总例数×100%，记录干预前(第3次入院化疗开始时)、干预后(第5次化疗结束时)中医症状评分改变。痊愈：虚损临床症状、体征消失，症候积分减少超过90%；显效；虚损临床症状、体征改善明显，症候积分减少超过75%；有效：虚损临床症状、体征略有缓解，症候积分减少＞35%；无效：虚损临床症状、体征无缓解或加重，症候积分减少≤35%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疲乏程度比较 干预前两组患者的疲乏程度差异无统计学意义(均P＞0.05)。干预后，观察组CRF改善程度显著优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者疲乏程度比较[n(%)]

2.2 两组患者不同时间段的CFS评分比较 第3次入院化疗开始时，两组患者CFS各维度评分及总疲乏评分比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。第5次化疗结束时与对照组比较，观察组CFS各维度评分及总疲乏评分均显著降低，差异有统计学意义(均P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间段的CFS评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者不同时间段的CFS评分比较(±s) 单位：分

注：CFS＝癌症疲乏量表。

组别 认知疲乏 情感疲乏 总疲乏例数 躯体疲乏干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 6.75±2.16 5.90±2.18 5.70±2.20 5.65±2.08 25.30±5.90 24.60±5.90观察组 6.70±2.12 4.50±1.40 5.65±2.25 4.70±1.50 25.00±6.20 20.00±1.20 t值 0.13 4.19 0.12 2.89 0.27 5.92 P值 0.90 ＜0.01 0.90 ＜0.01 0.79 ＜0.01 59 13.53±2.10 12.90±2.40 59 13.40±2.20 8.70±1.20 0.33 12.12 0.74 ＜0.01

2.3 两组患者的中医证候疗效比较 观察组显效26例，有效29例，无效4例，总有效率为93.22%；对照组显效14例，有效19例，无效26例，总有效率55.93%。观察组中医症状改善的总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2＝22.11，P＜0.01)。

2.4 两组患者中医症状评分比较 对照组干预前后的气短、乏力、神疲等虚损症状改变不明显(P＞0.05)。干预后，观察组各虚损症状较干预前显著改善，且明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者中医症状评分比较(±s) 单位：分

表4 两组患者中医症状评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 气短 神疲 乏力 自汗干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 59 27.0±2.0 25.0±1.8 32.0±2.0 28.2±3.2 42.0±2.4 40.0±2.4 12.0±0.8 11.6±1.0观察组 59 26.8±2.3 11.0±1.0 31.8±2.2 19.0±1.2 41.8±3.0 24.6±1.8 11.8±1.0 6.5±1.5 t值 0.51 52.66 0.52 20.85 2.02 39.76 1.21 21.91 P值 0.61 ＜0.01 0.60 ＜0.01 0.26 ＜0.01 0.23 ＜0.01组别 例数 心悸 失眠 头晕眼花干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 59 13.2±2.0 12.8±1.6 30.0±2.3 28.0±2.0 22.2±1.7 20.0±1.5观察组 59 13.0±2.2 5.8±0.6 30.5±1.6 11.0±0.7 22.0±1.9 11.0±0.6 t值 0.52 31.73 1.38 62.14 0.61 43.15 P值 0.60 ＜0.01 0.17 ＜0.01 0.54 ＜0.01?

3 讨论

乳腺癌患者实施根治术及术后综合性治疗后，机体正气亏虚，脾、胃、肾损伤重，气血精液亏损，痰瘀内生，邪毒内炽，气虚为主要的虚损证型。化疗过程中，大量蒽环类药的使用，使乳腺癌患者机体细胞被大量破坏，毒性产物堆积严重，患者慢性能量耗竭，躯体功能进一步下降，加重脱发、恶心呕吐、抑郁等不良反应，加之术后乳房的缺失，自我形象紊乱，CRF发病程度重于其他癌症患者。康复瑜伽是一种达到身体、心灵与精神和谐统一的运动方式，包括调身的体位法、调息的呼吸法、调心的冥想法等，以至身心的合一，是管理乳腺癌患者失眠、心悸、恶心呕吐、抑郁等症状最有效的干预措施[5]。我科自编的瑜伽操，秉承瑜伽的理念，简单易学，不受环境、器械限制，可集中练习也方便居家练习。整套动作静动兼之，缓慢柔和，圆活连贯，舒筋通络，突出有意识的呼吸运动及肢体协调能力的恢复，调理脏腑气血，意守入静，降低体能异常消耗，促进组织新陈代谢，为其他脏器组织功能运转提供重要物质保障。作为安全温和的有氧运动，患者练习瑜伽操3～4次/周，坚持4周以上，即可明显提高心输出量，增加血氧饱和度，刺激肌源性IL-6及β-内啡肽的释放，增进ATP的充分合成，显著降低应激水平，抑制异常基因控制与表达，降低迷走神经异常兴奋，促进神经系统产生微电刺激，从而提升机体免疫力，保障睡眠质量，改善日常生活能力，并有效消除内心无法自控疲乏症状的恐惧无助感，重建情感的平衡与乐观，实现身心并练，内外兼修，躯体、情绪欣快放松，利于缓解CRF。情绪心理应激，导致神经－内分泌－免疫调节网络功能失调，是产生心因性疲乏的重要诱因[6]。中医音乐疗法强调三因制宜，阴阳平衡，情志相胜。依据宫、商、羽、徵、角五个音调编配乐曲，分别具有土、金、水、火、木的物理声学特征，五脏相因，五志相关，五行相应，可引导患者不同的情绪感应。角调，属木，曲调悠扬，疏达，流畅，万物勃发之相，功能主养肝。徵调，属火，升腾炎上，主养心活血。宫调，属土，浑厚温和，悠远沉静，功能主润脾、养血、益补中气，能促进消化，增进食欲、安神宁气。商调，属金，节奏铿锵有力，音域高亢，音色悲壮，功能主清肺，可增强免疫，激励情志。羽调，属水，清悠柔和，如水微澜，其功能在于强肾益精。现代医学认为[7]，音乐可通过不同调式的音乐声波振荡传至大脑边缘及脑干网状系统，协调气血运行，刺激神经细胞的兴奋性，恢复中枢神经终末器官正常活动水平及内分泌平衡状态，增加身心愉悦感，改善身体不适。研究中观察组经过有氧运动及辨证施乐干预后，第4、5次化疗时CFS各维度评分及总疲乏均低于对照组(均P＜0.05)，表明有氧运动与辨证施乐可有效促进人体脏腑功能和气血津液的正常协调。麦粒灸作为传统温补疗法，热力温和，以温促通，借助灸条燃烧产生的物理因子与腧穴的特殊作用发挥综合效应，祛邪扶正，培正固本，调和气血，疏通经络，温达通则不痛，达到扶阳补气，标本兼治。有研究证实[8]，麦粒灸对刺激全身血液循环，缓解癌瘤压迫诱发神经纤维缺血程度，促进局部组织炎性细胞的调亡均有较好的优势效应。大椎穴总督一身之阳，手足三阳的阳热之气交会并与督脉的阳气上行头颈，具升阳益气，活血通络，调理诸经，补骨生髓等效应。足三里穴有强壮作用，隶属足阳明胃经，为保健要穴，具益气补血、补虚弱、生发胃气、燥化脾湿之功效。研究中，观察组实施麦粒灸“大椎”“足三里”穴后，各虚损症状较干预前显著改善，且明显低于对照组(P＜0.05)，表明麦粒灸借助温通温补特性，结合腧穴刺激，对肿瘤的抑制作用显著，调心疏肝又调神，也可气血同调兼调形，对免疫、呼吸、消化、血液等系统均有显著调节效应。中医药膳调理具有药物与食物的双重康复疗效。在雅乐应脏与瑜伽练习基础上实施辨证施食，避免不良饮食因素对患者CRF的影响，调阴阳之平衡，扶助祛邪，顾护胃气，理气降逆，活血行瘀，气血通调，从而增强机体的免疫防御系统[9]，激活自身免疫监视机能，抗癌祛病。观察组干预后中医症状改善的总有效率明显高于对照组(P＜0.05)，表明麦粒灸、中医药膳在平秘阴阳、促进体内气机动态平衡等优势独特。

综上所述，乳腺癌患者化疗后给予康复瑜伽操及中医情志护理干预，充分发挥中医护理的独特优势，有效维持其体力、精力稳定，降低化疗毒副反应[10]，缓解各种癌因性疲乏症状及负性情绪，延长生存期，促进生活质量的提高。