基于DEA和SFA方法的我国中医类医疗机构卫生资源配置效率评价研究*

甘明玉，张翔

(1.华中科技大学医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030；2.湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心)

“健康中国”战略的提出，实现了以治病为中心到治未病理念的转变，中医的战略地位显著提升[1]。《中医药发展“十三五”规划》中明确表明，人民群众多层次和多样化的健康需求，需要在基本医疗制度中发挥中医药特色作用[2]。目前，我国中医药总量仍然不足，中医类医疗机构作为中医药服务的主要提供者，其卫生资源配置效率对中医药服务的质量和效率产生重要影响。本文运用DEA和SFA分析方法对横截面时间点2018年和时间序列2009—2018年中医类医疗机构卫生资源配置的技术效率和成本效率进行评价，并分析成本效率影响因素，为中医类医疗机构规模的优化以及中医药资源的投入和配置规划提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文数据来源于2010～2019年《中国中医药年鉴》、2010～2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018～2019年《中国卫生健康统计年鉴》，收集中医类医疗机构中医药费用，诊疗人次，平均住院日，病床使用率，机构数，床位数，卫技人员数作为候选指标。

1.2 研究方法

1.2.1 DEA分析方法

DEA分析方法[3](数据包络分析方法)是基于生产前沿理论的非参数方法，适用于多投入和多产出的效率测算。本文使用的VRS模型(The Variable Returns to Scale Model)是Fare, Grosskopf和Lovell于1994设计的，基于规模报酬改变的前提下，从产出的角度对技术效率和规模效率进行了测算。若技术效率为1，则DEA有效；若DEA不为1，则技术效率无效[4]。具体模型如下：

maxφ,λφ,

St -φyj+Yλ≥0,

xj-Xλ≥0,

N1′λ=1

λ≥0

N个决策单元中每个决策单元有A个投入和B个产出的数据。xj和yj分别表示第j个决策单元的投入和产出，X为A×N的投入矩阵，Y为B×N的产出矩阵，N1是N×1的矩阵。

1.2.2 SFA分析方法

SFA分析方法(随机前沿分析方法)[5]是一种基于生产前沿面生产理论的参数方法，适用于多投入单产出的效率测算，本文使用的是柯布-道格拉斯成本边界函数对成本效率进行测算。

LnC =β0+ β1lnQ+ β2lnW + (V+ U)

其中C是成本，Q是产出，W是投入，V是随机误差，服从正态分布，U是效率残差，服从半正态分布。运用DEA分析方法进行配置效率分析。

1.3 指标选取

本文的中医类医疗机构包括中医类医院(包括中医医院、中西医医院、民族医院)、中医类门诊部、中医类诊所。基于DEA分析方法数量性、独立性、稳定性、可得性等相关要求[6]，投入指标包括中医类医疗机构卫技人员数，中医类医疗机构数和床位数，产出指标包括中医类医疗机构诊疗人次，病床使用率，平均住院日。基于SFA分析方法和中医医疗机构卫生资源配置相应特点，将中医药费用作为成本指标，中医类医疗机构诊疗人次，平均住院日，病床使用率为产出指标，中医类医疗机构数，床位数，卫技人员数为投入指标，具体如表1所示。

表1 DEA方法和SFA方法的指标选取

2 结果

2.1 2018年中医类医疗机构卫生资源配置技术效率分析

2.1.1 2018年各省市自治区中医类医疗机构资源配置技术效率分析

图1 全国三十个省市自治区综合技术效率、纯技术效率、规模效率

综合技术效率可拆分为纯技术效率和规模效率且等于两者乘积[7]。2018年全国中医医疗机构平均卫生资源配置效率为44.7%，距离DEA有效还有55.3%的改善空间。全国30个省市自治区中(不含西藏及港澳台地区)，仅有5个DEA有效(即综合技术效率值为1)，包括上海，天津，海南，青海，宁夏，占比约16.67%。全国中医类医疗机构的平均纯技术效率为0.955，说明大多数中医类医疗机构技术水平和管理水平较高[8]；平均规模效率仅为0.461，且超过80%的省市自治区规模报酬递减，具体如图1和表2所示，图中竖线为效率平均值。

表2 2018年各省市自治区规模报酬变化情况

2.1.2 2018年各地区中医类医疗机构卫生资源配置技术效率分析

总体将从华北、华东、华南、东北、华中、西南、西北七个地区进行分析。从七个地区综合来看，华北地区、华东地区、华南地区技术效率较高，技术效率均大于0.90，且华南地区的综合技术效率为1.000，即DEA有效。除华南地区外，华北地区和华东地区规模报酬递减。西南地区和西北地区的技术效率相对较低，两者平均技术效率为0.765，西南地区规模报酬递减，西北地区规模报酬递增；东北地区和华中地区的技术效率均低于0.60，其中东北地区规模报酬递增，华中地区规模报酬递减。

表3 各地区中医医疗机构技术效率

2.2 2009-2018年中医类医疗机构卫生资源配置效率分析

十年间技术效率平均值为0.969，其中54.5%的年份实现了DEA有效，平均成本效率为0.997，所有年份的成本效率为高效。自2013年开始，规模效率呈下降的趋势，规模报酬递减。如图2所示，技术效率随时间效率呈递减趋势，成本效率随时间序列呈现递增趋势。

表4 2009年-2018年中医类医疗机构效率分析

图2 2009年-2018年成本效率和综合技术效率变化情况

2.3 成本效率影响因素分析

最大似然比LR值的p值>0.05，表明本文采取的SFA成本函数在总体上有意义。如表4所示，诊疗人次，机构数，卫技人员数的增加对提升成本效率有正面影响；平均住院日，病床使用率，床位数的增加对提升成本效率有负面影响。本研究中，仅有平均住院日，病床使用率，卫技人员数具有统计学意义。

表5 中医类医疗机构成本效率影响因素分析

3 讨论与建议

3.1 中医类医疗机构规模冗余是各省市自治区中医类医疗机构综合技术效率低下主要原因

从本文数据分析结果看，各省市自治区的平均技术效率为0.955，平均规模效率仅有0.461，可见技术效率的改善实际上不仅是中医类医疗机构管理水平和技术水平提高的问题，而更应关注中医类医疗机构规模改善。实现DEA有效的地区为上海，天津，海南，青海，宁夏。上述五个省市自治区在中医医疗资源投入、经济发展状况、所处地理位置、人口分布等方面存在较大差异性，然而在差异化的中医药资源投入下能实现与当地居民中医卫生服务需求的规模相适应。然而，目前大多数中医医疗资源配置投入与产出方面不能相适配，规模报酬递减，存在冗余现象。就拿床位数规模而言，《综合医院建设标准》就明确将综合医院的床位数划分为六个级别，其中最高级别床位数处于1200-1500张的区间[9]。但就目前实际情况而言，超过2000张床位的三级中医医疗机构也并不少见。在医患双方信息不对称的医疗服务市场，医院的规模和等级成为了医疗服务质量的代名词[10]。医疗机构为了提高自身竞争力和追求经济利益最大化，进行大规模管理已成为一种趋势。然而，医院大规模扩张一方面可能会将扩张成本以过度医疗的形式转接给患者[11，12]，导致医疗资源的浪费和成本效率的降低；另一方面，大型中医医疗机构的虹吸效应可能使基层中医门诊的发展受阻，不利于分级诊疗。

在人民健康素养高层次和健康需求多样化的今天，建议中医类医疗机构的发展不应专注于规模的扩大，更应该发挥传统中医在预防、保健、康复、优势病种方面的优势与独特作用，加强中医基层人才队伍、民族中医药人才队伍、高层次人才队伍培养[13]，创造中医就业岗位，促进中医和现代医学的结合和创新，促进中医适宜技术在居民日常预防保健中的运用，促进基层卫生服务体系和中医的融合，提高人民群众对中医的认可度、信任度、满意度[14]。

3.2 中医类医疗机构卫生资源配置效率随地区空间分布差异显著

从技术效率上大致将地区划分为三个层次：一是华南、华东、华北地区(>0.90)；二是西南、西北地区(>0.60)，三是华中地区，东北地区(<0.60)。由此可见，技术效率在空间分布上从东部沿海地区、西部地区、中部地区逐级递减。我国区域经济发展并不平衡，经济发展优势将会转化为资源聚集性优势，因此卫生资源分布也呈现区域配置不平衡的特征。从某种程度上，珠江三角洲地区、京津冀地区和长江三角洲地区(即东部沿海地区)是我国卫生资源最集中地区，相对来说其中医类医疗机构资源配置效率较高。西南地区和西北地区中医类医疗机构卫生资源投入相对较低，但人民群众对民族传统的中医治疗接受程度很高(如壮医、蒙医、藏医)，相比中部地区，中医药卫生资源能得到更充分利用。

建议各地区应采取精准有效措施，促进卫生资源配置与规模相适应。华中地区和西南地区的纯技术效率较低，应加强医院内部的精细化管理，提高技术水平；东部沿海地区中，华北和华东地区的规模报酬是递减的，即有部分投入是冗余的，而东北地区和西北地区的规模报酬是递增的，需增加中医药卫生资源的投入实现最优化的配置，可实现区域间卫生资源的协调配置，将地区卫生资源冗余的部分进行优化转移。

3.3 十年间中医类医疗机构效率随时间序列呈规律性变化

十年间技术效率呈下降趋势，成本效率呈上升趋势。技术效率的下降主要由规模效率递减引起，这与中医类医疗机构规模化扩张趋势密切相关。本研究中，成本效率主要受到中医类医疗机构卫技人员数、平均住院日、病床使用率的影响，成本效率的上升趋势与我国中医药卫生事业健康稳定发展和卫生政策密切相关。《中国中医药年鉴》显示，10年间中医类医疗机构卫技人员大幅增加，人数由54.1万增长至112.4万人，中医类医疗机构平均住院天数由10.51天下降至9.61天，病床使用率由77.20%上升至83.76%。在控制住院天数和提高病床使用率方面，配套有相应的卫生政策出台。自2011年起，卫生部对三级综合医院平均住院日作出了明确规定不得超过12天；2016年，卫计委从临床路径上为单病种平均住院日提供了参考值；2017 年，国务院确定开展DRGs付费试点并于2019年在全国30余个城市试点推行。各中医类医疗机构应推进DRGs付费方式改革，强化控制成本的意识，从临床路径上缩短住院天数和提高病床使用率，将提升医疗服务的效率和质量成为医院精细化管理的又一重点项目[15]。