北京市延庆区基层医院内科医生对慢性阻塞性肺疾病的认知与诊疗现状调查

袁峰 吴国霞 武蕊 石长庆 李亚利 闫文敏 吴娜 苏雨豪 赵敬南 王红硕 尤森 王莹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是我国常见的慢性呼吸系统疾病。2018年流行病学调查结果显示，我国40岁以上人群COPD患病率高达13.7%，估算我国患者接近1亿例，其导致的死亡率和疾病负担单病种排名均居我国第三位，已成为与高血压和糖尿病疾病负担相当的重大慢性疾病之一，且农村地区COPD的发病率明显高于城市[1]。近年来，我国政府针对基层医院陆续出台了COPD防控相关政策，制订了指南及专家共识[2-3]，以提高基层医院COPD早期筛查和干预能力。本研究在北京市延庆区10家社区医院进行了随机问卷调查，旨在了解基层医院内科医生对COPD的认知情况和诊治现状，发现COPD诊疗中存在的问题，为提高基层医院对COPD的诊治能力提供方向和依据。

对象和方法

一、调查对象

北京市延庆区10家社区医院(永宁镇社区卫生服务中心、张山营镇社区卫生服务中心、康庄镇社区卫生服务中心、延庆镇社区卫生服务中心、四海镇社区卫生服务中心、旧县镇社区卫生服务中心、大榆树镇社区卫生服务中心、沈家营镇社区卫生服务中心、八达岭镇社区卫生服务中心、香营乡社区卫生服务中心)在一线工作的全部160名在职内科医生，发放调查问卷160份，共收回问卷160份，应答率为100.0%，剔除不合格问卷4份，有效问卷为156份(97.5%)。本研究通过北京市延庆区医院(北京大学第三医院延庆医院)伦理委员会批准。

二、研究方法

1.调查方法：问卷调查内容根据COPD诊治中的相关问题进行设计，COPD的诊疗知识以国际和国内指南为依据[3-5]，并在访谈3名COPD领域专家的基础上，共同论证后应用问卷星技术平台形成终稿，以匿名方式进行调查。问卷于2021年4月12日上午9:00采用问卷星小程序的形式在微信联络群内发布，调查时间为1周，于2021年4月19日17:00截止。先在社区医院指定联系人微信工作群内发送调查问卷填写通知，进行培训，保证正确理解后，再由各社区医院联系人发送到自己单位的微信工作群，对本单位医生进行填写问卷培训，以保证被调查者能够理解本研究的目的及本调查问卷的内容。

2.调查内容：内容分为两部分，第一部分为医生个人信息，包括性别、年龄、学历及职称等基本资料；第二部分为COPD的诊疗情况调查，包括医生对COPD的危险因素、COPD的综合评估、COPD教育与管理、初始治疗方案推荐、随访及治疗方案调整、氧疗策略、家庭无创通气及对指南了解及应用情况，共8个方面，见表1。

表1 COPD调查问卷内容

三、统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，以“频数”和“构成比(%)”对资料进行描述。采用χ2检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

参与调查的内科医生一般情况见表2。其中，≥40岁的医生占51.9%，本科及以上学历的医生占39.7%，中级及以上职称占44.2%，初级职称医生占55.8%。

表2 156名被调查内科医生不同特征

二、参与调查医生对COPD诊疗知识的认知和掌握情况

大部分基层医院内科医生(82.7%，129/156)熟悉COPD的危险因素，但仅少部分(22.4%，35/156)可正确进行综合评估，仅23.7%(37/156)的医生能够按照指南给予合理的初始治疗；大部分(96.2%，150/156；76.9%，120/156)医生不太注重对COPD患者的随访、教育与管理，仅有3.8%(6/156)的医生严格按照指南进行随访。大部分基层医院医生(76.9%，120/156)熟悉氧疗策略，但仅23.7%(37/156)的医生熟悉无创呼吸机的应用；35.9%(56/156)的医生表示对COPD相关诊疗指南或专家共识从未听说，11.6%(18/156)的医生表示参加过推广班但未按其方案执行，只有1.9%的内科医生按其方案执行。见表3。

表3 156名参与调查医生对不同COPD诊疗知识的认知和掌握情况

三、不同人口学特征医生COPD诊疗知识认知和掌握情况比较

156名内科医生中, 35名对COPD的危险因素、综合评估、教育与管理、初始治疗方案推荐、随访情况、氧疗策略及家庭无创通气策略七项内容掌握情况均达到了比较熟悉或非常熟悉的程度。其中，本科及以上学历医生对COPD诊疗知识的认知和掌握程度明显高于专科及以下医生，中级及以上职称医生明显高于初级及以下职称医生，女性医生明显高于男性医生，差异均有统计学意义。见表4。

表4 不同人口学特征医生COPD诊疗知识的认知和掌握情况比较

讨 论

近年来，随着人们对COPD重视程度的提高，基层医疗机构诊疗能力的不断增强，相当数量的COPD患者在早期即在基层医院被诊断。但总体而言，因农村COPD患者例数众多，基层医院在硬件和软件方面仍有较大欠缺，肺功能仪尚不如血压计、心电图一样普及，基层医院医生对COPD的规范化管理仍不到位[6-7]。因此，了解基层医院医生对COPD的认知水平与诊治现状，对解决临床诊疗中存在的问题具有重要的现实意义。

对任何具有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰等COPD相关危险因素的人员，均应考虑COPD的诊断，进一步行肺功能检查确诊，并进行综合评估。本研究显示，大部分基层医院内科医生(82.7%)熟悉COPD的危险因素，但仅少部分(22.4%)可正确进行综合评估，进而影响了初始治疗方案，仅23.7%的医生能够按照指南给予合理的初始治疗方案。对所有COPD患者，给予初始治疗后，应注意观察患者对治疗的反应，重点评估呼吸困难和急性加重发生情况是否改善，然后根据情况调整治疗方案[4]。笔者的调查显示，大部分医生不太注重对COPD患者的随访、教育与管理，仅有3.8%的医生能够严格按照指南进行随访。因基层医生接触的COPD患者大多来自农村，文化程度普遍不高，戒烟困难，缺乏长期规范用药的意识，吸入剂的使用常常不正确，而掌握正确的吸入技巧是一个不容忽视的问题。不规范的随访、管理将有可能导致完全不同的治疗结果，不但会出现反复的急性加重，而且因COPD是一种躯体心理疾病，长期呼吸困难会出现焦虑抑郁的状况。而刘思梅等[8]的研究显示，焦虑、抑郁会使COPD患者死亡风险增加，而呼吸训练干预对于提高COPD患者肺功能、缓解焦虑和抑郁情绪、改善临床症状等问题有较好的效果。因此，基层医务人员对COPD患者的规范随访和管理显得尤为重要。

长期家庭氧疗及家庭无创通气是改善COPD患者呼吸困难的重要手段。无创通气可以改善重度或极重度COPD患者症状，降低住院需求和病死率[9-12]。笔者的调查资料显示，大部分基层医院医生(76.9%)熟悉氧疗策略，但仅23.7%的医生熟悉无创呼吸机的应用。随着广大基层老百姓家庭经济条件越来越好，受教育程度越来越高，家用无创呼吸机性能越来越完善，舒适性越来越好，价格也越来越便宜，COPD患者使用家庭无创呼吸机的概率越来越大，基层医院医生尤其是内科医生亟需加强学习呼吸生理方面知识及无创呼吸机应用知识，以便更好地为患者提供服务，改善患者的生活质量。

本研究还发现，社区医院内科医生对COPD诊疗知识掌握较好的大多数为本科以上学历医生，且具有主治医师以上职称，这提示既往学历教育对知识掌握有一定影响，且更高的职称具有更多的专业知识和更强的专业能力，原因可能是高学历及高职称医生具有更强的学习能力。余永超等[13]研究了职称和学历对社区医生COPD认知的影响，显示职称和学历与认知能力相关，本研究结论与之一致。因此，基层医院内科医生需要通过持续不断的学习提高自身技术水平，需要主动学习最新指南，并结合基层医院具体情况将指南灵活应用于临床实践中。本研究还发现，基层医院的女性医生在COPD诊疗知识的认知和掌握方面强于男性医生，刘青等[14]研究显示，对COPD防治认知方面，女性掌握情况强于男性，与本研究调查结果一致，可能是女性在知识学习方面比男性更主动、更有耐心。

本研究存在一定的局限性。作为问卷调查研究，本研究存在一定程度的选择偏倚。其次，问卷的设计存在一定的主观性和片面性，可能难以完全准确地反映基层医生的诊疗实际情况。此外，本研究仅调查了延庆一个地区的情况，存在地域的局限性。

总之，基层医院仍是我国COPD管理的薄弱之地，基层医院医生对COPD的认知水平与指南尚存在很大差距。基于此，有必要针对以上问题在基层医院对COPD的知识和诊治技术加大推广力度，尤其应重点加强对基层医院低学历、低职称内科医生的培训。