全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉联合多模式镇痛在老年上腹部手术中的应用效果

靳 菲，刘 超，王 旭

(1.鹤壁市人民医院麻醉科，河南 鹤壁 458030；2.河南省人民医院麻醉与围术期医学科，郑州 450000)

腹部手术是临床上最常见的手术之一，是普通外科的核心部分[1]。给予静脉全麻结合多模式镇痛(MMA)能一定程度起到抑制作用，但单一药物控制疼痛效果较差。据报道[2]，给予全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉联合MMA，能有效阻断术中刺激中枢神经造成损伤，减轻疼痛刺激。本文旨在探讨全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉联合MMA对老年上腹部手术患者疼痛、麻醉指标及T淋巴细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月鹤壁市人民医院收治的行上腹部手术的老年患者131例作为研究对象。采用随机数字表法分为2组：对照组65例，男36例、女29例，年龄(69.41±3.56)岁，手术时间(192.54±6.47)h，病程(11.58±3.51)个月；观察组66例，男36例、女30例，年龄(69.38±3.61)岁，手术时间(192.41±6.27)h，病程(10.97±3.73)个月。2组患者的性别、年龄、手术时间及病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：1)患者均明确手术指征[3]；2)患者或其家属知情。排除标准：1)合并有精神障碍者；2)合并有心肌梗死、高血压等严重疾病者；3)合并有免疫功能障碍者。

1.2 治疗方法

对照组给予静脉全身麻醉结合MMA。术前采用uMEC7心电监护仪对患者进行观察并建立静脉输液通道，同时给予0.5 mg阿托品皮下注射。静脉自控镇痛(PCIA)选择舒芬太尼0.02 μg·kg-1·mL-1、托烷司琼2 mL(规格:10 mL：5 mg)与0.9%生理盐水100 mL，设置锁定时间为15 min。MMA采用PCIA与0.5%罗哌卡因20 mL(规格:10 mL:100 mg)联用，在术毕切口处浸润。

观察组给予全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉联合MMA。MMA与对照组操作步骤相同。在诱导患者进行全身麻醉时，指导患者行右侧腿屈卧位，在其第8、9椎间缝进行硬膜外穿刺置管，先给予2%利多卡因4.5 mg·kg-1，观察患者变化，若无不良反应即可行麻醉诱导。麻醉诱导剂：舒芬太尼2.5 μg·kg-1，咪达唑仑0.05 mg·kg-1，维库溴铵0.1 mg·kg-1，丙泊酚1.5 mg·kg-1，插入气管导管处，确认位置后连接麻醉呼吸机进行机械通气。舒芬太尼每分钟以0.05～0.20 μg·kg-1，丙泊酚1 μg·kg-1速度经患者静脉泵入来进行麻醉维持。

1.3 观察指标

1)疼痛程度：手术前后均采用视觉疼痛模拟评分(VAS评分)对患者疼痛程度进行评价，数值越低说明疼痛程度越轻[4]。2)麻醉指标：观察2组患者术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及定向恢复时间，时间越短提示患者恢复程度越强。3)淋巴细胞亚群水平：抽取患者手术后6及24 h静脉血，检测其血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，其中CD3+、CD4+数值变化越小说明患者的免疫状况稳定性越强，CD4+/CD8+数值越大说明患者的免疫状况改善程度越强。4)术后肺部相关并发症：观察2组患者术后发热、肺部啰音以及咳嗽等肺部感染并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分

2组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后VAS评分均较术前显著降低，且观察组降低较对照组更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后VAS评分比较分

2.2 麻醉指标

观察组术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及定向恢复时间均较对照组显著缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后麻醉指标比较

2.3 术后T淋巴细胞亚群水平

观察组术后6、24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较对照组显著增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后T淋巴细胞亚群水平比较

2.4 肺部相关并发症

观察组术后肺部相关并发症发生率较对照组显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后肺部相关并发症比较

3 讨论

随着近些年来医学的发展，外科手术逐步向降低手术对患者自身功能状况影响等方面发展[5]。给予静脉全身麻醉结合MMA，能一定程度阻断患者疼痛，但老年人机体功能等状况衰退，故改善无显著效果。

本研究对观察组66例老年上腹部手术患者给予全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉联合MMA，结果显示，观察组术后VAS评分改善程度优于对照组。表明给予静脉全身麻醉结合MMA，由于疼痛的诱发因素较多，局限用药不能有效止痛；而通过对患者进行全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉，能有效抑制其肋间肌肉以及膈肌之间的麻醉程度，阻断术中对创口的损伤传导至中枢神经，降低拔管等操作对患者自身机体的刺激程度，使得疼痛降低。联合MMA进行治疗，能通过罗哌卡因等药物对硬膜外麻醉起到辅助作用，有效延长镇痛效果，对疼痛改善效果更显著[6]。

本研究结果还显示，观察组术后麻醉指标改善程度优于对照组，表明给予静脉全身麻醉结合MMA，会影响其中枢神经受到刺激，延长恢复时间；而全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉联合MMA，硬膜外麻醉能够降低手术应激所引起的交感神经以及躯体神经的兴奋程度，阻断神经中枢信息传导通路，降低伤害性刺激对机体的影响，利于患者自身机体功能得到恢复。与MMA联合治疗，能大大增强对产道中枢的影响，加快麻醉后患者功能恢复，改善麻醉指标[7]。同时，观察组术后6、24 h T淋巴细胞亚群水平改善效果优于对照组，表明给予静脉全身麻醉结合MMA，能诱发炎症反应，使得免疫功能下降明显，而全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉能够有效降低患者应激反应的发生程度，抑制大脑皮层对痛觉神经的刺激和传导，阻断炎症反应发生，促进患者免疫功能得到改善，对神经传导以及手术创伤等所产生的免疫状况产生抑制，药物剂量较小，也能一定程度降低对患者自身的影响程度，利于患者免疫功能恢复[8]。此外，观察组术后肺部相关并发症低于对照组，表明给予静脉全身麻醉结合MMA，能有效起到麻醉效果，但使用药物剂量较多，延长苏醒时间造成感染概率增加；而全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉联合MMA，经硬膜外进行麻醉，所使用的药物种类和剂量较小，术后患者经血液循环以及自身代谢、分解时间也会缩短，大大降低了麻醉药物导致恶心、呕吐等不良反应的发生，促进机体功能恢复，有效改善肺部感染率，改善效果显著[9]。

综上所述，全身复合第8-9椎间缝硬膜外麻醉联合MMA用于老年上腹部手术效果显著，可通过阻断中枢神经传导以及缩短麻醉药物分解时间等有效改善患者疼痛、麻醉指标及T淋巴细胞亚群水平。