ICU以患者和家庭为中心护理的研究进展

孙玉雪 沈国娣 谢新芳

【摘要】本文综合了国内外关于ICU以患者和家庭为中心护理（PFCC）的相关研究，综述了以患者和家庭为中心护理的发展，并从家庭探视、信息共享、共享决策、家庭成员的参与等方面阐述以患者家庭为中心护理模式在ICU中的实施方法，以及从家庭方面、医护人员、学科团队和组织方面进行影响因素的分析。旨在为国内ICU中开展PFCC工作提供参考。

【关键词】重症监护病房；以患者和家庭为中心护理；家庭照护；综述

[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）05-0199-03

随着我国医疗护理水平的不断进步和社会整体医学护理服务理念的发展，以患者家庭为中心的护理应运而生，不断发展，越来越受到社会人们的高度重视，并且得到了很多专业卫生组织的认可，主要包括医学研究所（IOM）、美国儿科学会[1]。故而一些发达国家开始将PFCC运用于重症监护病房（ICU）中，用以减轻患者和ICU后综合征、提高患者家属的满意度[2]，促进患者恢复。但国外一些调查研究显示在ICU实施的PFCC实际执行率还是比较低[3]，国内研究主要集中在儿科重症监护专科病房，成人重症监护病房的研究相对较少[3]。本文的主要目的是通过对实施以患者家庭为中心的护理的发展、实施方法、影响因素进行描述，为国内PFCC在ICU中的快速发展提供参考。

1 以患者和家庭为中心护理的发展

二十世纪90年代之前ICU的护理还是以传统护理模式为主，大家只把注意力关注在病人身体健康上，随着整体护理概念的提出，二十世纪90年代，人们开始注意患者和患者家属的整体方面，以患者家庭为中心的护理模式首先在西方提出。2001年，美国医学研究所（IOM）的报告中提出改善卫生保健[4]，鼓励实施以患者家庭为中心的护理。2007年，美国重症医学学院（ACCM）强烈支持2001年医学研究所（IOM）报告中所定义的以及家庭为中心的护理，这表明病人和家庭的参与可以深刻的影响重症监护病房的临床决策和病人结局[1]。2017年Davidson等[2]制定了ICU以家庭为中心的护理的临床实践指南，建立了PFCC的多项措施，为未来PFCC的应用提供指导。

2 ICU以患者和家庭为中心护理的实施方法

2.1家庭探视 调查[5]显示，家庭成员希望和爱的人在一起，他们希望患者知道他们在那里，并为所有事情提供帮助。研究[6]发现，ICU这种开放式的探视系统能有效满足每个家庭成员对与每位患者健康有关的新信息、探望每位患者、给予治疗希望、与外科医生进行交谈及同时确保每位患者能够提供最佳医疗护理的迫切需求。允许家庭进入ICU，家属认为他们是最了解患者的，通过对患者观察、对肢体动作解读以及患者需求的考量[7]，可以更好地照顾患者。研究[8]显示，灵活的探视政策与降低谵妄的发生率有关。同时，家属还认为可以随时看到现场医护人员的日常护理现场操作，能及时与现场医护人员进行沟通，打消部分家属自身心理的安全顾虑。

2.2信息共享 医护人员与家属相互沟通的过程，就是信息共享。因为信息共享是关于患者和家庭接收及时、完整、准确的信息，以便能有效地参与护理与决策[4]。主要措施包括：①日常家庭会议，在患者入ICU 48 h内，首次进行多学科家庭会议，此后5～7 d重复1次[9]。家属与多学科团队讨论，鼓励家属大胆地提出自己的想法或疑惑，不仅患者可以对有关患者的疾病诊断、治疗解决方案、预后、价值观念等有相互的深入了解[1]，还能使家属获得患者的最新消息，降低家属对患者治疗的担心。②加强医护人员的沟通培训，掌握与患者家属沟通的技巧。③在患者入住ICU后，护士利用网络平台、通信软件向家属讲解宣传患者情况，给与情感支持。

2.3共享决策 ICU患者大多无法表达自己的思想和观点，不能自主地参与决策。因此，家属应当成为医院患者的法定代理人和决策者，参与医院患者护理治疗计划方案、护理治疗计划的研究制定。临床医生与代理人考虑最佳的科学证据、病人的价值观和爱好[10]，制定个体化的治疗方案。Scheunemann等[11]认为共享决策主要包括以下几个要素：如何临床的疾病诊断、预后及临床治疗实施方案和临床患者医疗价值观、偏好的相关信息直接交流；如何将临床患者的医疗价值观和治疗爱好直接应用于临床治疗情况的分析讨论；制定充分尊重疾病患者个体偏好的合理临床治疗方案。注意不要由于过度紧张干涉患者家属，共同参与制定一切符合疾病患者核心价值观和个人偏好的医疗决策。共享医疗决策信息可以有效促进全院医患信息交流，提高患者家属的治疗满意度。共享决策可以促进医患交流，提高患者家属的治疗满意度，有利于鼓励患者积极主动配合医院治疗，提高患者治疗效果。

2.4家庭成员的参与 家属被允许进入ICU亲自照顾患者，参与照顾患者的日常健康护理， 如： 患者翻身、拍背、吸痰。家属在ICU照顾患者，会改善患者的预后[6]，还希望能及时了解这些患者的具体病情发展状况，加强对患者家属的宣教， 加强对其护理相关患者护理方法知识、操作的科学指导，促进患者家属积极参与患者护理，增强信心，加强其与医护人员的配合，降低家属的压力。研究显示，在儿科重症加强治疗病房内，家属旁观抢救过程更易于安抚患儿，给予患儿心理上的支持[12]，同时，还使他们感到满意和安心[5]。同时，家庭参与多学科团队查房，家庭参与下的多学科查房是在患者房间内、患者和家庭成员在场，增加家属提问、提供和接收信息的机会，提高对住院患者具体病情和住院治疗方案计划的深入了解[1]，促进住院患者积极参与治疗决策。

3 ICU实施以患者和家庭为中心护理的影响因素

3.1家庭因素 医护人员在于家庭成员沟通过程中，很多的家属听不明白医学上的专业术语，但又不敢打断医生的话导致他们因缺乏理解或没有被询问而得不到回答[13]，家属对此护理内容缺乏认知，在照顾患者时产生焦虑或疑惑的心在细心照顾每位患者时容易产生焦虑或者有疑惑的不良心理[14]，感受不到家庭医护人员的及时疏解。家属不切实际的期望，家属对专业措施不清楚，要求医护人员的措施超出了目前临床所能解决的范围，造成医患双方矛盾。那么在与患者及家属的谈话过程中要学会将医学上的专业术语转变为通俗易懂的话语。医护人员注意觀察家属的心理变化，以便及时给予开导帮助家属可以防止不良心理事件的再次发生。

3.2医护人员 护士对以家庭为中心的护理态度并不是很坚定。一些人认为在ICU实施PFCC 会难以控制局面，担心患者与家属的情感接触会产生情感上的压力和紧张[15]，也可能打扰患者休息或妨碍临床护理。还有人觉得缺乏整体的护理观，而且ICU护士本身工作繁重，在ICU实施PFCC过程中可能存在一定的困难，这使得护士的倦怠心理高于其他科室，而且ICU护士临床工作较忙，参与PFCC的护士缺乏同伴的支持[16]。所以要向护士开展关于PFCC的多方面培训，以增加护士对PFCC的认识，端正护士的态度，坚定护士的信念。其次，向医护人员展示成功的经验或案例[17]，以及PFCC的流程和原则，降低他们的顾虑。同时，护士之间建立同伴支持小组，分享经验和表达负面情绪。

3.3跨学科团队及组织因素 研究[18]显示，医疗团队配合不默契，會给患者带来一些问题，如患者接收的信息相互矛盾。跨学科团队中的成员职责各不相同，如果各学科沟通或配合不良，那么就会延误和重复工作。因此，要为跨学科团队人员进行团队培训，以增强沟通技巧、团队精神。而管理者没有充分发挥作用[19]，没有制定相关的指导方针和步骤去实现PFCC，没有规定好的程序参考实施或者开展关于PFCC的集体培训，也是其影响因素之一。此外，ICU的空间布局和设计会影响PFCC的实施。研究[20]表明，当护士认为ICU房间小而不合适时，家属是不被鼓励在场的。所以，要使以患者家庭为中心的护理顺利执行，跨学科团队的构建是必不可少的。还有管理者要加强引导，制定好相关的程序，以促进其发展。

4 小结

目前，我国的PFCC在ICU中的临床实施研究起步比较晚，相关的临床研究也主要集中在儿科相关领域，成人重症监护室的研究比较少见的，这与国外相比是比较落后的。实施PFCC时容易受家庭、医护人员、多学科组织的影响，国内可以在避开以上影响因素的同时积极制定实施符合我国国情的PFCC的原则和流程，逐步开展PFCC在我国ICU的发展和干预研究。相信PFCC在ICU的推广发展将会对患者、家属和医护人员产生深远的影响。

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作者簡介：孙玉雪，女，湖州师范学院。E-mail：2247303066@ qq.com

*通信作者：沈国娣，女，湖州市中心医院护理部。E-mail：shenguodi0518@sina.com