经皮神经电刺激疗法对盆腔淤血综合征患者生存质量的影响研究

梁肖，赵冰，吴娟，胡孟彩，朱让利，陈璐璐，孙青，徐锋，张志磊

盆腔静脉淤血综合征(pelvic congestion syndrome，PCS)是由于盆腔静脉曲张而导致的慢性盆腔疼痛，PCS患者大多有多产史，在绝经前常自觉慢性盆腔疼痛并伴有痛经，并且在性交时、性交后或者长时站立后疼痛症状加重[1]，严重影响患者的生活质量。PCS的确切病因仍不确定，可能由多因素引起，瓣膜功能不全、静脉阻塞和激素改变等都可能导致盆腔静脉充血的发生、发展[2]，目前临床治疗PCS的技术方法虽较多，但疗效欠佳或治疗的费用昂贵。经皮神经电刺激疗法(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是近些年开展的疗法，通过将特定的低频脉冲电流输入人体，兴奋粗纤维后关闭疼痛传入的闸门，从而缓解疼痛。WHOQOL-BREF作为广泛使用的量表，是评估患者生存质量的有效量表，通过生理、心理、社会关系、环境适应能力4个维度对近两周的生活质量进行评估和比较，分值越高表示生存质量越高[3]。本研究拟评价TENS对PCS患者的治疗效果及生存质量的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月至2020年1月在郑州大学第三附属医院门诊确诊的80例PCS患者随机纳入对照组(40例)与TENS组(40例)，治疗前患者均签署知情同意书。纳入标准：符合PCS诊断标准者。排除标准：① 意识模糊，不能准确评估自己疼痛程度者。② 拒绝签订知情同意书者。③ 患者依从性差者，未坚持完成疗程者。④ 就诊前一周之内接受过电刺激治疗者。⑤ 心、肾功能异常者。

1.2 盆腔淤血综合征诊断标准

通过以下几个方面诊断PCS[4]：① 临床症状：具有下腹盆腔坠痛、低位腰背痛及深部性交痛，月经量多、白带增多，经期疼痛等相关症状。② 妇科检查情况：宫旁或子宫附件区存在明显压痛感。③ 阴道超声彩色多普勒检查：患者排空膀胱后，采用Voluson E8超声诊断仪(美国GE公司)频率5～9 MHz的阴道探头，以患者截石位对子宫、卵巢、盆腔静脉进行多切面探查，显像为增粗的蛇行彩色束或红蓝相间的彩色团块，提示盆腔内具有环状或线性的扩张静脉，并且静脉内径大于4 mm，即说明盆腔内存在不同程度的静脉曲张。

1.3 治疗方法

对照组：治疗期间避免长期站立，改用侧俯卧位休息。每日2次，每次15 min采用胸膝卧位，持续30天，用于缓解盆腔淤血症状，嘱其出现剧烈疼痛时可服用适量非甾体类消炎药。

TENS组：在常规治疗组的基础上，每3日采用PHENIX USB 8神经肌肉刺激治疗仪对患者进行一次治疗，每次持续30 min，以10次为一疗程，避开月经期。治疗方法参考课题组前期方法：将仪器A1/A2频率设置为80～120 Hz，脉宽80～120 μs；B1/B2频率设置为1～4 Hz，脉宽为230～270 μs；A/B通道电流强度设置为患者能够承受的最大值，以引起肌肉震颤，并不引起疼痛为标准[4-5]。

1.4 观察指标

① 治疗一个疗程后，通过阴道彩超观察患者治疗前后，盆腔宫旁及宫壁静脉迂曲最为严重的血管静脉内径、血流速度。

② 通过视觉模拟评分法(VAS)对患者治疗前后的疼痛程度进行评估，得分越高表明其疼痛程度越强，其中0分为无痛，10分为剧痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[6]。

③ 对患者采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BRIEF)进行生存质量评估，WHOQOL-BRIEF是由世界卫生组织研制，用于测量患者总的健康状况与生存质量的国际性量表，目前已被广泛应用于慢性疾病的生存质量的自我评估中，主要包括生理功测、心理健康、社会关系、环境适应能力等4个维度领域的测量，其中每个维度领域包含相应的问题及目前感受等相关选项供患者选择，共计25分，通过患者自我作答，对各个领域按正向记得分，即得分越高，生存质量越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者分组情况

共纳入80例患者，随机分组到TENS组及对照组后，其中TENS组研究对象有3例未按时来院治疗、2例治疗结束后未行相关检查、1例治疗期间失去联系，对照组有3例研究对象治疗后未来院行相关检查、1例失去联系，总失访率12.5%，总失访率在可接受范围内[7]。对照组中年龄范围为25～43岁，平均(34.19±4.79)岁，病程0.4～7年，平均(3.86±1.89)年。TENS组年龄为24～47岁，平均(35.06±5.11)岁，病程1～12年，平均(4.51±2.44)年，患者年龄、病程间均无统计学差异(t=1.14、1.69,P=0.69、0.15)。

2.2 两组临床疗效比较

治疗一个疗程后，TENS组可见患者最粗的盆腔静脉内径相比于治疗前有所缩小，血流速度增加，且与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)，详见下页表1及图1。

2.3 两组生活质量比较

治疗结束后，可见TENS组VAS疼痛评分低于对照组，生存质量相关指标评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见下页表2。

3 讨论

PCS大多出现在未绝经的妇女中，其临床特点为典型的“三痛两多一少”，即出现慢性下腹痛、低位腰痛、性生活痛，月经多、白带多，易疲劳、乏力，睡眠不好等症状[2]，彩超检查操作方法便捷准确，具有无创伤性，经阴道超声检查可以准确测量盆腔静脉内径和血流速度，常作为诊断PCS的首选检查方法。研究发现只要能导致慢性盆腔静脉血液流出盆腔受阻的因素，如孕产次频繁、后位子宫、近心端静脉内压力升高、门脉高压、盆腔或肠道肿瘤压迫、雌孕激素分泌过多、长期站立、长期坐姿工作等因素均可导致PCS[8]。由于PCS病程持续时间长，除了引起妇女身体疼痛和不适感之外，PCS会给患者造成巨大的心理负担，引发焦虑、过大压力和抑郁等一系列问题[9]，进而影响患者的生存质量。盆腔充血引起的疼痛原因尚不清楚，目前尚无明确治愈PCS的方法，大多治疗方法为对症治疗，旨在缓解PCS疼痛等相关症状。

表1 两组治疗前后盆腔静脉内径和血流速度比较

注：A为TENS治疗前盆腔血管内径彩超图，B为治疗后血管内径，C为治疗前后静脉内径变化统计值。*表示与对照组相比，P<0.05。#表示与治疗前相比，P<0.05。图1 TENS治疗前后盆腔静脉内径变化情况

表2 两组治疗后VAS和生存质量指标评分

作为临床上镇痛的手段，TENS是将特定的低压、低频脉冲电流输入机体相应部位，通过给予温和的电刺激，进而达到止痛、镇静、缓解疾病症状的疗效，由于该方法不会产生耐受性，具有无创、可不服用药物、操作方便、疗效显著等特点，因此在临床上经常作为一些主要或辅助的方法治疗某些疾病[10]。随着医学方式和人文社会的发展，医学治疗的目的不仅仅针对患者躯体疾病，而且更要关注患者的心理、社会、精神、环境等方面，保证人的生物属性、社会属性，满足患者的心理、精神等需求。生活质量评价是一项全球通用的对于人体主观感受的衡量标准，涉及了主要影响人类生活的各个方面的评价，比人体健康状况评估范围更广泛[11]，前期研究也表明个人对生理、环境、心理、社会领域关系的不满足同样会影响个体的身体健康和幸福感[12]。临床实践表明WHOQOL-BREF量表具有可信度和敏感度高的特点[13-14]，可以作为反映PCS患者生活质量的指标。

前期研究表明PCS患者盆腔静脉曲张的血管内径常在4 mm以上，并且随着血管曲张程度增加，血流速度降低，血液循环功能受阻，表现出更为严重的临床症状[15-16]。本研究中通过TENS对确诊PCS的患者治疗后，可见患者临床症状有所好转，静脉内径缩小，血流速度加快，提示患者的血液淤积程度降低，主观方面患者自觉疼痛感减弱。通过WHOQOL-BREF量表进行患者生活质量评价，可见TENS组相关指标评分高于对照组，差异有统计学意义。通过低频的脉冲电流，刺激患者的盆底内肌群，在兴奋交感神经的同时，激活神经胶质细胞，释放抑制性神经递质，抑制副交感神经关闭疼痛闸门[10]，此外，TENS的电流刺激可以促进中枢释放内源性镇痛物质等，作用于相关脑区μ受体和感觉加工区域δ受体，进而缓解疼痛症状[17]。许多研究表明电刺激可以影响血管的收缩和舒张，然而到目前为止，关于电刺激引起血管收缩和舒张的作用机制还没有一个统一的观点，谷秋寒[18]认为电刺激引起血管快速收缩的机理是交感神经兴奋后，释放的儿茶酚胺增加，而儿茶酚胺的主要生理作用是兴奋血管的α受体，可表现为促进小动脉和小静脉的收缩，进而增加血流速度。Di Filippo ES等[19]认为电刺激引起血管快速收缩和舒张的机理与电流传播引起的信号纵向传播和间隙连接Ca2+浓度的改变有关，此外还有一个观点认为，血管内皮细胞被电刺激活化后大大增加了去极化的发生，内皮细胞去极化后能激活多条信号通路而活化内皮细胞引起血管收缩和舒张[20]。总之，尽管机制有待于进一步深入研究，本研究表明通过使用电刺激可以进一步调控血管生理功能，增快血流速度，改善血液循环。

研究表明经过TENS治疗后的患者生存质量也有明显提高，表明TENS对患者的治疗不仅仅是生理上疼痛的缓解，更有心理健康、促进愉悦精神的功效，当患者心理健康状况良好时，能进一步提高患者的治疗依从性，增加治疗慢性疾病的信心，更有利于控制病情，改善生理机能、躯体疼痛、一般健康状况和精力，社会功能也因此更好，可提高一段时间内健康状况的总体评价。患者疼痛程度的减轻也是提高幸福感的过程，随着治疗活动的进行，患者又重新感受到以前愉悦的身体状态。

综上所述，通过TENS方法治疗PCS的疗效显著，可以有效改善盆腔静脉内血液循环情况，在缓解PCS患者的疼痛程度的同时，提高患者的生存质量。