小青龙汤合小柴胡汤治疗肺气虚寒型变应性鼻炎患者疗效与调节Treg细胞相关因子的研究

肖阁敏 郭文海 戴敏 杨跃武

广东省名中医杨宏志传承工作室，中山大学附属第三医院中医科（广州510630）

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）也被称为过敏性鼻炎，是一种IgE 介导的对变应原的炎症反应相关的疫病，临床表现为阵发性打喷嚏、流清水鼻涕、鼻塞和鼻痒。AR 在世界范围内影响了10% ～40%的人口并且患病率与发达程度呈正相关［1-2］。中国的流行病学调查结果也得出了相同的结论，2005年至2011年间，上海（23%）AR 的患病率高于成都（9.8%）AR 的患病率［3］。AR 如果未经治疗或疗法不得当，会导致支气管哮喘、过敏性结膜炎、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、上呼吸道综合征、中耳炎等一系列并发症［4］。2018年中华医学会首次发布英文版《中国过敏性鼻炎诊治指南》（以下简称“指南”）［5］。指南中阐述，目前阶段AR 的治疗策略主要包括环境控制、药物治疗、免疫疗法和患者教育。其中环境控制主要为避免过敏源；药物治疗主要为H1-抗组胺药（包括口服与鼻内使用）、白三烯受体拮抗剂、鼻皮质类固醇、肥大细胞稳定剂、鼻充血剂、鼻用抗胆碱药、鼻腔生理盐水冲洗与中药；免疫疗法包括草花粉皮下免疫疗法、舌下免疫治疗；另外指南中还介绍了益生菌治疗、手术治疗与针灸治疗。指南中说明，在药物治疗的方式中，口服第二代H1-抗组胺药虽副作用较第一代小，但存在着对于鼻充血疗效较差的缺点；鼻内H1-抗组胺药存在售价较高问题的同时，也发现其可以引发局部不良事件；除H1-抗组胺药外，指南中提到的药物均存在价格昂贵、对于其疗效与安全性的研究不足等缺点，同时还存在停药后容易复发的问题。指南将中医对于AR 的认识纳入其中，阐述了中医对于AR 的诊断、辨证、治疗。中医治疗AR积累了大量的经验，但缺乏多中心、大样本、高质量的临床试验验证其疗效。

我科团队在临床中使用小二汤取得了明显效果。回顾性研究2018年1-12月，我团队在中医科门诊收治的肺气虚寒型过敏性鼻炎患者共28 例，全部使用小二汤治疗，疗程2 ～6 周不等，自身治疗前后对比，其中临床治愈者15 例，好转8 例，有效3 例，无效2 例。本次研究采用随机对照的方式，探究自拟二小汤治疗肺气虚寒型AR 患者疗效及其对调节性T 细胞（Treg 细胞）相关因子作用，体现中医辨证论治特点的同时，为中医药治疗AR 提供新的证据。

1 资料与方法

1.1 研究设计本次研究为前瞻性研究，研究过程遵循随机对照研究的标准。研究开始前应用Excel 2016生成1-64号分为观察组与对照组各32例的随机序列，并按照纳入患者的就诊顺序依次入组进行治疗。由于中医汤药不便于做盲法，仅采用疗效评估与数据分析盲法，疗效评估人员、数据分析人员不得知晓患者分组情况与治疗情况。

1.2 研究对象本研究共64 例患者，来自中山大学附属第三医院中医科门诊，2019年4-11月间收治的自愿参加研究并符合纳入和排除标准且签署了知情同意书。

1.3 纳入、排除和剔除标准

1.3.1 纳入标准同时符合《中国过敏性鼻炎诊治指南》［5］中，西医对于AR 的诊断和中医肺气虚寒证的诊断；年龄18 ～70 周岁；近1 个月未接受与本病相关的治疗，未服用止痛药、镇静药以及其他中医药物。

1.3.2 排除标准患有心、脑、肝、肾、肺病变或患有血液病、艾滋病、肿瘤的患者；已知对两种以上药物或食物过敏者；残疾人；正在参加其他药物试验的患者；妊娠或哺乳期妇女；有精神疾患病史的患者。

1.3.3 剔除与脱落标准（1）在随访期间失访的患者；（2）在参与治疗期间出现严重不良反应危及生命的患者；（3）治疗期间出现患有其他疾病需要治疗的患者；（4）不遵医嘱的患者。

1.4 药品、试剂来源氯雷他定片，规格：每片10 mg，批准文号：国药准字H10970410，批号：170321，181005，拜耳医药保健有限公司启东分公司生产；二小汤（柴胡18 g，黄芩、法半夏、党参、大枣各15 g，桂枝、白芍各10 g，麻黄、干姜、五味子、甘草、生姜各6 g，细辛3 g）由中山大学附属第三医院中药房调配中药颗粒，所有中药颗粒均来自广东一方制药有限公司；转化生长因子-β（transforming growth factor beta，TGF-β）、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）和白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）试剂盒，均由上海卡努生物科技有限公司购买。

1.5 治疗方法观察组应用二小汤进行治疗，每日一剂，分上下午各一次，200 mL开水冲服；对照组应用氯雷他定片进行治疗，每日一片（10 mg）。两组均治疗4 周。

1.6 观察指标

1.6.1 鼻部症状积分鼻部症状评分参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》［6］制定，主要评价指标包括喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒4 个症状，采用“四分法”对症状严重程度按0 ～3 分进行评价，分值越高表明症状愈重。

1.6.2 Treg 细胞相关因子分别于治疗开始前1～3日、治疗结束后1 ～3日清晨取患者空腹静脉血。应用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清中TGF-β、IL-10、IL-17 含量。

1.6.3 生存质量于开始治疗前1日、结束治疗后1日应用鼻结膜炎生存质量量表（rhino-conjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）［6］评价患者生存质量。RQLQ 量表由日常活动（3 项）、睡眠（3 项）、非鼻/眼部症状（7 项）、实际问题（3 项）、鼻部症状（4 项）、眼部症状（4 项）、情绪（4 项）共7 部分28 项问题构成。鼻炎症状对以上每一项的影响以0 ～6 分表示，0 分代表无影响，6 分代表极度困扰。计算RQLO 量表总得分，分数低说明鼻炎对于生存质量影响越小。

1.6.4 疗效判断标准参照中华医学会耳鼻咽喉科分会颁布《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）》［7］制定，记分方法=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分，显效：临床症状明显改善，积分减少≥66%；有效：临床症状有所好转，26%≤积分减少≤65%；无效：临床症状无改善甚或加重，积分减少≤25%。临床有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6.5 不良反应研究全程记录每例患者出现的不良反应。

1.7 统计学方法应用Excel 2016 收集患者数据，采用SPSS 26.0 对数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料应以例（百分比）表示，比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料观察组与对照组在性别、年龄、病程、BMI 方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。如表1。

表1 两组一般指标比较Tab.1 Comparison of general information between two groups ±s

表1 两组一般指标比较Tab.1 Comparison of general information between two groups ±s

组别观察组对照组t/χ2值P 值例数32 32年龄（岁）37.56±4.84 37.72±4.93-0.096 0.924性别（例）男19 17 0.254 0.614女13 15 BMI（kg/m2）24.21±3.55 23.06±3.46 1.065 0.291病程（d）14.78±2.38 14.19±2.07 0.796 0.429

2.2 症状评分治疗前两组阵发性打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞评分分布差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组评分均有所下降，其中，两组打喷嚏、鼻痒、鼻塞差异有统计学意义（P＜0.05），显示观察组在改善症状方面优于对照组。见表2。

表2 两组症状积分比较Tab.2 Comparison of symptom scores between two groups例

2.3 Treg 细胞相关因子治疗前观察组和对照组TGF-β、IL-10、IL-17 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组TGF-β、IL-10 上升，观察组明显高于对照组（P＜0.05）；IL-17 治疗后两组均明显下降，观察组显著低于对照组（P＜0.05）。说明观察组在改善Treg 细胞相关因子方面优于对照组。见表3。

表3 Treg 相关细胞因子Tab.3 Comparison of Treg related cytokines between two groups ±s，ng/L

表3 Treg 相关细胞因子Tab.3 Comparison of Treg related cytokines between two groups ±s，ng/L

TGF-βIL-10IL-17治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后组别观察组对照组t 值P 值治疗前8.81±1.84 9.00±0.74-0.333 0.74 16.36±1.46 13.85±1.49 6.217＜0.001 4.13±0.45 3.94±0.46 1.286 0.203 10.87±1.53 9.47±1.5 4.023＜0.001 5.78±1.03 5.62±0.96 0.501 0.618 3.24±0.46 4.63±0.42-11.968＜0.001

2.4 生存质量治疗前观察组与对照组的RQLQ积分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组RQLQ积分下降，观察组积分显著低于对照组（P＜0.05）。在改善生存质量方面，观察组显著低于对照组。见表4。

表4 RQLQ 积分Tab.4 Comparison of RQLQ scores between two groups ±s

表4 RQLQ 积分Tab.4 Comparison of RQLQ scores between two groups ±s

组别 治疗前 治疗后观察组对照组t 值P 值68.00±10.94 68.97±10.67-0.245 0.807 20.91±2.96 34.97±3.04-10.423＜0.001

2.5 不良反应治疗过程中，观察组出现2 例轻度腹泻，均于12 h 内无特殊处理自行消失；5 例出现口干、咽痛，予配方颗粒中加入生石膏20 g 后，症状消失。对照组出现1 例手臂斑疹瘙痒，1 例颈部斑疹瘙痒，在调整用药剂量后消失。

3 讨论

目前AR的治疗方式有避免过敏原、药物治疗、免疫疗法、手术治疗、针灸治疗、益生菌治疗［5，8］。免疫疗法、手术治疗、益生菌治疗费用高昂，其中免疫疗法与手术治疗副作用较多，益生菌治疗疗效不明确［9］。药物治疗包括抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、鼻皮质激素、肥大细胞稳定剂、鼻充血剂、鼻用抗胆碱药、鼻腔生理盐水冲洗、中药。针灸与中药共受中医理论体系指导，研究也随之增加，在韩国［10］、德国［11］分别对中医药治疗AR 进行了随机对照研究。

祖国医学将AR 归属于“鼻鼽”“鼻窒”等范畴，病性多为本虚标实之证，外因责之于风寒侵袭所致，内因阳气亏虚，水饮内停；外寒引动内饮，则见鼻流清涕、打喷嚏、鼻痒等症状。虽然水饮内停多与肺脾肾三脏有关，但肺开窍于鼻，所以AR 更多由于肺气虚寒，卫表不固，抵御邪气无力所致；1993年有研究表明［12］，肺气虚证的患者外周T 淋巴细胞亚群指标低于正常指标，表明肺气虚证患者的细胞免疫功能较低，从而影响了T 细胞的免疫调节。最近的研究又印证了这一结果［13］，在1 710 例AR 患者中，肺气虚寒证所占比例最高。因此本研究选用针对外寒内饮证的著名经方小青龙汤。

AR 主要症状还包括鼻塞。关于鼻塞，清·张璐《张氏医通》卷八言“暴起为寒，久郁为热。”《灵枢·本神》说“肺气虚则鼻塞不利，少气。”明·薛已承李东垣观点，在注《名医杂著》卷三中说“若因饥饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，益养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”可见，鼻塞除与脾肺气虚、清阳不升有关，还与郁热有关。因此，AR 的总病机为外寒内饮、脾肺气虚兼有郁热。因此本研究选用小青龙汤温肺化饮，小剂量小柴胡汤中用柴胡、黄芩散郁热，同时防止小青龙汤助热，柴胡、党参、生姜、大枣健脾益气升阳，正切合病机，临床效果明显［14-15］。

AR 的症状是鼻腔黏膜吸入变应原引起的炎症的结果，其特征是Th2 为主的免疫反应与血清IgE 水平升高有关。目前研究已发现与AR 的发生有关主要有遗传［16-17］、免疫机制［18-19］、炎症介质［20-21］、肠道菌群［22］、环境因素［23-24］。近年来，Tregs已成为过敏症致敏期的关键细胞。有研究表明［23］，获得性免疫是由抑制效应T细胞应答的Treg控制的。Treg细胞可分泌IL-10、TGF-β、IFN-γ、IL-17、TNF-α［25-26］。其中IL-10 和TGF-β可以抑制Th2 细胞的产生并促进其失活［27-29］。IL-17 可以抑制Treg 细胞的增殖［30-32］。本次研究结果显示，自拟二小汤治疗AR可能是通过促进Treg 细胞增殖，减少IL-17 的表达并分泌IL-10 与TGF-β抑制Th2 细胞免疫反应达到治疗AR 的目的。

本次研究采用随机对照的方式，应用了单盲法，使用中药复方选择治疗发病率最高的中医证型，力求为中医药治疗AR 提供新的证据。自拟二小汤可以改善AR 临床症状，提升患者血清中TGF-β、IL-10 的含量，降低IL-17 的含量，明显改善患者生活质量，效果全面优于氯雷他定片。由于病例数偏少，以及观察时间较短，本研究只得到了“小二方”治疗AR 的短期疗效，还需要进一步观察其长期效果。