PG-SGA评估卵巢癌患者营养状况的临床价值

郑 菲,董南南,王赞宏

(山西医科大学第三医院,山西白求恩医院,山西医学科学院,同济山西医院妇产科,太原 030032;*通讯作者,E-mail:wangzanhong@126.com)

卵巢癌发病率仅次于宫颈癌和子宫内膜癌,位居妇科恶性肿瘤的第3位,且有不断上升的趋势,但死亡率居妇科恶性肿瘤的首位[1]。有研究表明,这种临床结局与卵巢癌患者的严重营养不良密切相关,卵巢癌患者的营养不良发生率高达67%,是其他妇科恶性肿瘤患者的营养不良发生率的3倍以上[2,3]。大量研究表明,营养不良与术后并发症增加、复发率及死亡率增加、住院时间延长和经济负担的增加有关,而合理的营养治疗则可以改善这种情况[4,5]。因此,准确及时地判断卵巢癌患者的营养状况尤为重要。然而,事实上卵巢癌患者的营养状况长期缺乏关注,在此基础上患者的治疗效果差强人意。目前肿瘤患者的营养治疗已经成为肿瘤的“一线治疗”,尤其是在消化系统肿瘤中,使患者的预后得到极大的改善。患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)作为评估肿瘤患者营养状况的特异性评估工具,目前在肿瘤患者中广泛应用[6],但目前仍缺乏在卵巢癌患者的评估与运用,本研究采用PG-SGA来评估卵巢癌住院患者的营养情况,并评估其与患者临床病理特征的相关性,同时与传统的营养评估方法进行比较,为预测患者临床结局提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年8月至2021年1月在山西白求恩医院住院的卵巢癌患者为研究对象。纳入标准:①年龄≥18岁;②经组织病理学结果确诊为卵巢癌;③住院时间超过48 h;④认知正常,意识神志清楚,能配合完成本次研究;⑤自愿参与本研究,能配合问卷调查及采集人体测量指标,并签署知情同意书。排除标准:①疾病危重,合并严重心、肺、肝、肾等疾病,无法配合完成本研究;②有精神、心理或意识障碍;③艾滋病患者或器官移植患者或合并其他器官、系统的恶性消耗性疾病;④拒绝参加该研究的患者。本研究经山西医科大学附属白求恩医院伦理委员会批准,批准号:YXLL-2019-122。

1.2 研究方法

经过规范营养筛查培训合格后,对符合条件的患者统一采用PG-SGA进行调查和检测,并必须在患者入院后48 h内完成。PG-SGA包括病患自我测评和医生检查两部分。自我测评包括既往症状、体重变化、活动能力变化和食物摄取情况。医生检查包括体格检查、代谢情况、疾病状态和营养需求关系三方面。两部分分数相加得出总分,总分越高提示患者的营养状况越差。0-3分,为营养正常;4-8分,为中度营养不良;≥9分为重度营养不良。

同时使用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)对住院患者进行营养风险筛查,若<3分,则说明患者暂时不存在营养不良的风险;若≥3分,则说明存在营养风险[6]。测量患者初始治疗前的身高、体重、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围和小腿周径。每次测量均采用同一测量工具,并由同一个研究者进行操作,每项指标均测量3次,取平均值。病历资料中获取患者的年龄、肿瘤类型、临床病理分期,淋巴结转移情况、腹水是否形成、血红蛋白(hemoglobin,HB)、血清白蛋白(albumin,ALB)和外周血淋巴细胞总数(total lymphocyte count,TLC)等数据,并进一步得出预后营养指数(prognostic nutrition index,PNI),计算公式为:PNI=ALB(g/L)+5×TLC(109/L)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

本研究根据纳入及排除标准,最终纳入了112例卵巢癌患者。临床一般资料见表1。

表1 112例卵巢癌患者的一般临床资料

2.2 卵巢癌患者营养不良发生情况

112例卵巢癌患者中有85例(75.9%)患者存在营养不良,其中33例为重度营养不良,占总数的29.4%;仅有27例(24.1%)卵巢癌患者不存在营养不良。

2.3 PG-SGA与卵巢癌患者临床病理特征的关系

PG-SGA评分与肿瘤类型、临床病理分期、腹水和CA125等临床病理特征有关(P<0.05,见表2)。提示随着卵巢癌疾病的进展和严重程度的增加,患者的营养状况进一步下降,两者的互相叠加使患者预后不良。

表2 PG-SGA评分与卵巢癌患者临床病理特征的关系

2.4 有营养不良和无营养不良卵巢癌患者住院天数和住院费用情况

有营养不良卵巢癌患者的住院天数为13.98 d,而无营养不良卵巢癌患者的住院天数为9.47 d,差异有统计学意义(P=0.044);两组患者的总住院费用分别为3.23万元和2.49万元,差异有统计学意义(P=0.046,见表3)。

表3 营养状况与卵巢癌患者的住院天数和总费用的对比

2.5 PG-SGA与其他营养状况指标的一致性

PG-SGA评分与BMI、PNI、血红蛋白水平、上臂围及小腿周径相关(P<0.05,见表4)。以NRS 2002评分对112例患者进行营养筛查，结果显示：评分<3分67例(59.8%),≥3分45例(40.2%)。评分结果以NRS 2002作为诊断卵巢癌患者营养不良健康状况的金标准，绘制PG-SGA对卵巢癌患者营养状况评价的受试者工作特征(ROC)曲线。结果显示:曲线下面积(AUC)为0.701,P=0.000(见图1),PG-SGA评价卵巢癌患者营养状况的灵敏度为1.00,特异度为0.403,准确性为64.3%。

表4 PG-SGA评分与卵巢癌患者营养状况指标的关系

图1 PG-SGA的受试者工作特征(ROC)曲线Figure 1 Receiver operating characteristic(ROC) curve of PG-SGA

3 讨论

我国每年新发卵巢癌病例数高达52 971例,且每年约有死亡患者30 886例[7]。因其发病隐匿,缺乏特征性症状、暂无针对卵巢癌特异性的筛查工具以及有效诊断指标,约75%的患者就诊时已属晚期。不仅如此,卵巢癌瘤患者的营养不良不仅发生率高而且缺乏重视,往往会造成极其严重的后果。因此,及时准确地对卵巢癌患者进行营养评估和分析,具有非常重要的临床意义。

现阶段PG-SGA是被公认的对于恶性肿瘤患者营养状况评估有效的工具,并在多种肿瘤中广泛应用,然而在卵巢癌患者中却缺乏资料。本研究选择三级甲等综合医院的卵巢癌患者作为研究对象,采用PG-SGA评估卵巢癌患者营养不良的发生情况,发现112例卵巢癌患者中75.9%的患者存在营养不良,其中重度营养不良占总数的29.4%,这与Shaw等[8]和Bauer等[9]研究中,采用PG-SGA对所有在院肿瘤患者的营养情况进行评估,营养不良发生率分别是71%和75%的结果相一致,说明卵巢癌患者营养不良的状况不容忽视。造成晚期卵巢癌患者营养不良的主要因素是临床症状、进食受限,肿瘤生长引起的机体代谢改变和营养吸收障碍,以及抗肿瘤治疗过程中所引起的异常[10,11]。值得注意的是营养不良贯穿于恶性肿瘤发生和演化的全过程,而不仅局限于肿瘤晚期,所以对于患者,我们提出临床诊断的同时提出营养诊断,已经成为目前恶性肿瘤患者诊断的完整模式。

本研究中我们还将PG-SGA评分与患者的临床病理特征进行了相关性分析,发现随着疾病的进展,晚期卵巢癌患者的的营养状况更差,同时卵巢的浆液性肿瘤由于其特殊的病理类型,较黏液性肿瘤的恶性程度更高,更容易发生种植和转移,因而营养状况差的患者具有更高的比例。同时我们对患者的CA125和腹水情况进行了测量,发现这两个指标也与患者的营养状况密切相关。CA125是卵巢癌重要的标志物,广泛应用于卵巢癌患者的病情监测及预后评估,尤其在预测患者初次肿瘤细胞减灭术的满意程度、评估患者的化疗疗效、随访中监测患者病情及预测患者的复发与预后具有重要意义[12]。治疗前CAl25水平主要反映了肿瘤的瘤负荷,本研究的结果提示CA125水平增高的患者营养状况更差,PG-SGA评分更高,病情更加严重。腹水是卵巢癌患者的常见体征,主要是由于卵巢癌沿腹膜表面弥漫性种植转移产生,大量的腹水导致患者腹胀、腹痛,影响进食,更容易产生恶液质,同时治疗过程中腹水持续存在或退而复现提示肿瘤转移、复发,预后不良[13],本研究的结果也与此相一致。也正是基于这样的情况,当卵巢癌患者营养状况越差,其在开始抗肿瘤治疗前的时间就越长,同时治疗后的并发症和合并症也越来越多,导致其住院时间延长,医疗费用增加,因此更加积极地评估卵巢癌患者的营养状况,将营养治疗前置,通过非肠外营养改善患者的情况,可以更好地改善患者预后。

PG-SGA作为专门为恶性肿瘤患者设计的营养评估工具,打破了单纯依据实验室检测指标(血红蛋白、血清白蛋白)、单纯依据人体测量指标(TSF、BMI)和单纯问卷式调查的方式(NRS 2002评分表)来评估患者营养情况的局限,评分表中充分将患者的进食情况、影响进食量的相关症状以及重要的体格测量指标考虑在内,使评估更加的科学和精准。本研究将PG-SGA评分与其他临床常用营养评估指标进行了比较,发现反映体内脂肪储备情况的测量指标,上臂围、小腿周径一致性良好,这是因为在PG-SGA评分表中,体格检查中评估患者营养状况最主要的指标是肌肉变化情况,而在严重的营养不良患者中,往往伴有肌肉含量的减少,因此上臂围和小腿周径在一定程度上可以反应患者的营养状况[14,15]。血红蛋白水平和PNI也是机体营养情况的评价指标,并与PG-SGA一致性良好[16,17]。本研究中NRS 2002评估营养不良发生率为40.2%,而PG-SGA评估营养不良的发生率则高达75.9%,其灵敏度为1.00,特异度为0.403,准确性为64.3%。相较于NRS 2002,PG-SGA对营养状况的评估和营养不良的早期识别更加敏感,更加说明其适用于恶性肿瘤患者的营养状况评估。其原因是PG-SGA的最终结果是由患者自评和专业医务人员评价两部分组成,患者完成自我评价后,还需医务人员从体格检查、代谢情况等方面进行全面评估,设计更为合理和详尽,结论更为客观和准确。上述实验结果说明PG-SGA能够准确地反映卵巢癌患者的营养现状,适用于卵巢癌患者的营养评估与监测。

综上所述,采用PG-SGA评估卵巢癌患者的营养风险,卵巢癌的营养不良发生率都高,同时PG-SGA与反映患者病情严重程度的临床病理特征密切相关,尽早、及时地对住院患者进行营养风险的筛查和营养现状的判断,早制定个体化、有针对性的营养治疗方案对于改善卵巢癌患者的预后具有重要意义。