伴ASXL1基因突变AML-MRC患者的临床特征及预后分析

杨苏霞，张睿娟，刘霞霞，翟佳红，王耀梓

(1山西医科大学第二医院血液科，太原 030001；2山西医科大学第三医院血液科；*通讯作者,E-mail:13593169668@163.com)

急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变(acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related changes,AML-MRC)是AML的一种亚型，由多系发育不良、骨髓增生异常综合征(MDS)相关细胞遗传学异常或既往MDS病史定义的异质性疾病[1]。近年来有关基因突变对AML预后的影响和指导诊疗方面的研究日益增多，欧洲白血病网(ELN)将ASXL1突变加入评估模型，确定了ASXL1与AML预后不良有关[2]。部分研究证实[3,4]，ASXL1突变在AML-MRC患者中具有重要的预后价值，本研究应用二代基因测序技术检测115例AML-MRC患者的ASXL1基因突变情况，并分析伴ASXL1突变AML-MRC患者的临床特征及预后，以期更好指导临床。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年2月至2020年12月山西医科大学第二医院血液科收治的115例AML-MRC患者临床特征及实验室检查结果。所有患者均经过细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学(MICM)检查，符合AML-MRC相关诊断标准和世界卫生组织(WHO)关于髓系白血病分型标准(2016版)[1]。根据ASXL1基因突变检测结果，分为ASXL1突变组及ASXL1野生组。

1.2 研究方法

1.2.1 实验室方法 骨髓涂片为瑞氏染色分析；免疫分型采用流式细胞术进行分析；染色体核型分析采用R显带分析；基因突变用二代基因测序方法，检测34种AML/MDS基因突变，包括ASXL1，BCOR，BCORL1，CALR，CBL，CSF3R，DNMT3A，ETV6，EZH2，IDH1，IDH2，JAK2，KRAS，MPL，NRAS，PIGA，RUNX1，SETBP1，SF3B1，SH2B3，SRSF2，TET2，TP53，U2AF1，ZRSR2，CEBPA，FLT3，KIT，NPM1，GATA2，MLL，PDGFRA，PHF6，WT1。

1.2.2 治疗方案 患者化疗方案分两类:①去甲基化药物联合“蒽环类+阿糖胞苷”或预激方案(方案1)；②“蒽环类+阿糖胞苷”方案或预激方案(方案2)。不能耐受化疗或高龄的患者给予支持治疗，如输注血小板、浓缩红细胞，抗感染、营养支持等治疗。

1.2.3 疗效评估 完全缓解(complete remission，CR)：无白血病症状体征、骨髓原始细胞<5%，红系、巨核系正常、无Auer小体、无髓外白血病、外周血无白血病细胞，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板计数≥100×109/L、脱离红细胞输注。形态学CR伴不完全血象恢复(CR with incomplete hematological recovery，CRi)：取得形态学CR的部分患者外周血中性粒细胞绝对值﹤1.0×109/L或血小板计数﹤100×109/L。部分缓解(partial remission，PR)：骨髓中原始细胞减低至少50%，比例达5%-20%。未缓解(non-remission，NR)：包括治疗后未能达PR的患者。总有效率(overall resonse rate，ORR)为CR、CRi、PR之和。

1.2.4 预后评估 总生存期(overall survival，OS)：患者从疾病确诊至死亡或者随访结束。无事件生存期(event-free survival，EFS)：患者从确诊日期开始到未达缓解、复发、死亡或随访结束。

1.2.5 随访 随访形式包括住院资料收集和电话随访，随访截至2020年12月，中位随访时间22(5-49)个月。

1.3 统计学分析

应用SPSS20.0软件进行统计分析，GraphPad Prism8进行统计作图。临床特征采用中位数(范围)、百分率表示，计量资料的组间比较，符合正态分布资料采用单因素方差分析或t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率法进行差异性分析，生存曲线采用Kaplan-Meier法分析，Log-rank检验比较生存差异；生存的多因素分析采用COX回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASXL1突变与临床特征

115例AML-MRC患者中35例ASXL1基因突变阳性，80例ASXL1突变阴性。ASXL1突变组患者与ASXL1野生组患者相比，年龄、既往MDS/MPN病史差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 ASXL1突变组患者与ASXL1野生组患者的临床特征比较

2.2 ASXL1基因共突变情况

ASXL1突变组的35例患者中，31例(88.6%)与其他基因突变共存，其中≥3种基因突变患者23例(65.7%)。伴ASXL1突变患者发生频率较高的其他突变基因分别为U2AF1、DNMT3A、TET2、RUNX1、BCOR、FLT3、TP53、IDH1/2，频率均≥10%，较少与NPM1、PHF6、KIT等突变共存，未发现与CEBPA、ETV6、NRAS及KRAS共存(见表2)。

表2 伴ASXL1基因突变AML-MRC患者其他共存基因突变情况

2.3 ASXL1突变与染色体核型关系

115例AML-MRC患者中，核型正常患者占比28.7%(33/115)，15.2%(5/33)的患者检出ASXL1突变；核型异常患者占比71.3%(82/115)，36.6%(30/82)患者检出ASXL1突变。ASXL1突变在异常核型中的检出率明显高于正常核型(χ2=5.106，P=0.024)，差异有统计学意义。

115例AML-MRC患者按染色体核型分组，良好核型组比例为6.1%(7/115)，无患者检出ASXL1突变；中等核型组比例为33.9%(39/112)，17.9%(7/39)患者检出ASXL1突变；不良核型组比例为60.0%(69/115)，40.6%(28/69)患者检出ASXL1突变。不良核型组ASXL1突变发生频率明显高于良好、中等核型组(χ2=0.009，P=0.042；χ2=5.826，P=0.016)，差异有统计学意义。

2.4 ASXL1突变与疗效

115例AML-MRC患者中，103例患者接受了诱导缓解治疗，评估化疗患者2疗程疗效，达CR/CRi 44例(46.6%)，PR 26例(25.2%)，ORR为71.8%。ASXL1突变组33例患者获得CR/CRi 7例(21.2%)，PR 9例(27.3%)，NR 17例(51.5%)，ORR为48.5%；同时ASXL1野生组70例患者中，CR/CRi 36例(51.4%)，PR 18例(25.7%)，NR 16例(22.9%)，ORR为77.1%；ASXL1突变组患者ORR率低于ASXL1野生组，差异有统计学意义(χ2=8.459，P=0.004)。

2.5 ASXL1突变与生存分析

115例AML-MRC患者中位随访时间22(5-49)个月，截至随访结束，79例(68.7%)患者死亡。ASXL1突变组死亡30例(85.7%)，ASXL1野生组死亡49例(61.3%)。Kaplan Meier生存分析显示，ASXL1突变组患者的中位OS时间为13个月(95%CI 8.902-17.098)，而ASXL1野生组患者中位OS时间为21个月(95%CI 16.010-25.990，χ2=5.913，P=0．015)，两组差异有统计学意义(见图1)。ASXL1突变组患者的中位EFS时间为10个月(95%CI 7.836-12.164)，ASXL1野生组患者中位EFS时间为17个月(95%CI 12.883-21.117)，两组差异有统计学意义(χ2=4.134，P=0.042，见图1)。

图1 ASXL1突变组和ASXL1野生组总生存期和无事件生存期比较Figure 1 Comparison of overall survival and event-free survival between ASXL1 mutant group and ASXL1 wild group

2.6 预后影响因素

将突变频率>10%的基因进行预后相关分析，年龄、既往MDS/MPN病史、染色体核型、治疗方案、ASXL1基因、FLT3基因、RUNX1基因是影响OS的因素，而TET2突变、年龄、既往MDS/MPN病史、染色体核型是影响EFS的因素(见表3)。将P<0.1的因素纳入COX回归多因素分析模型，结果表明染色体核型、治疗方案、ASXL1突变、FLT3突变是影响患者OS的独立因素，而染色体核型、TET2突变是影响患者EFS的独立因素(见表4)。

表3 影响115例AML-MRC患者OS和EFS的单因素分析

表4 影响115例AML-MRC患者OS和EFS的多因素分析

3 讨论

AML-MRC是AML的一个亚型，是由形态学、遗传学或临床特征定义的具有高度异质性疾病，占所有AML病例的24%-48%，该病老年患者居多、化疗缓解率低、预后差[5]。诊断AML-MRC必须具备如下条件[6]：①急性白血病，外周血中或骨髓中原始细胞≥20%；②伴有骨髓病态造血的形态学特征，或是曾有MDS或MDS/MPN病史，或是合并存在MDS相关的细胞遗传学异常；③同时，不能存有AML特异性的遗传学异常，以及不具有无关疾病的细胞毒性治疗或放射治疗史。

本研究中，ASXL1基因突变发生频率最高，见于30.4%的AML-MRC患者。ASXL1基因位于20q11染色体，包括13个外显子和12个内含子，是一种抑癌基因，编码的蛋白主要用来调节表观遗传和转录[7]。ASXL1常存在于14%-23%的骨髓增生异常综合征、5%-17%的急性髓系白血病、5%-11%的骨髓增殖性肿瘤以及40%-49%的慢性粒细胞白血病患者中[8]。研究报道，ASXL1基因突变常与表观遗传因子(IDH2、EZH2)、剪接因子(SRSF2、U2AF1)、信号转导分子(JAK2、NRAS、SETBP1)、转录因子(RUNX1)等突变共存[9]，本研究发现伴ASXL1突变的AML-MRC患者常见突变基因为U2AF1、DNMT3A、TET2、RUNX1、BCOR、FLT3、TP53、IDH1/2等，涉及剪接因子、表观遗传、信号转导分子，但本研究数据来自单一研究机构，需要进一步验证。

本研究发现伴ASXL1突变患者年龄更大、多存在MDS/MPN病史，与以往报道一致[10]。进一步分析了ASXL1突变与染色体核型的关系，发现ASXL1突变在异常核型中的检出率明显高于正常核型，在不良核型组检出率明显高于良好、中等核型组，由此可见，ASXL1基因突变与不良染色体核型密切相关。也有研究认为ASXL1突变与MDS和慢性粒单核细胞白血病(CMML)转白风险[7,11]、以及AML患者预后相关[12-14]。对患者进行生存分析，发现与未发生ASXL1突变患者相比，伴ASXL1突变的AML-MRC患者ORR较低，OS、EFS明显缩短，但多因素分析显示ASXL1突变为影响患者OS的独立因素，而不是EFS独立因素。提示ASXL1突变为预后不良基因。

总之，ASXL1在AML-MRC患者中有较高的发生率，且常与其他基因伴随出现，ASXL1突变提示AML-MRC预后差、生存期短。