改良体位护理在腹腔镜直肠癌Dixon手术患者中的应用

陈雪莉 史艳蕾 肖 岩 刘冬华

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,其中70%～80%为中低位直肠癌[1]。近年来，直肠癌发病率呈逐年上升趋势。随着外科微创技术的提升以及腹腔镜仪器设备的不断更新，腹腔镜直肠低位前切除术(Dixon术)已成为直肠癌治疗的首选方式。传统的Dixon手术体位为头低臀高截石位，术中患者头低30°以充分暴露盆腔，下肢置于支腿架上显露肛门，肩档固定双侧肩部防止身体下滑[2]。但是此种体位如果摆放不当，容易造成患者皮肤损伤、下肢麻木及腓总神经损伤等并发症[3]，为了更好的方便术者操作，降低体位并发症的发生率，提高患者舒适度，笔者自行设计了下肢体位垫及头颈肩约束带，从体位垫、体位带、体位角度3个维度进行改良体位护理，将其应用于腹腔镜直肠癌Dixon手术患者中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月—2020年5月于笔者所在医院行腹腔镜直肠癌Dixon手术的患者210例，男135例,女75例；年龄38～82岁,平均年龄(64.0±13.2)岁；体质指数(body mass index，BMI)为19.85～25.45 kg/m2；肿瘤距肛门距离5～16 cm，平均(7.30±2.15)cm。纳入标准：(1)术前麻醉风险评估(acrylonitrile styrene acrylate copolymer，ASA)分级1～2级；(2)术前肠镜检查病理确诊为低分化直肠腺癌；(3)语言表达和认知能力正常；(4)患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并严重器质性呼吸及循环系统疾病；(2)既往有腰椎及骨关节手术史；(3)合并感觉运动障碍。采用随机数字表法将所有患者分为传统组和改良组，各105例。2组一般资料及疾病相关资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。2组患者均由同一组手术医师及麻醉医师完成手术。本研究经医院伦理委员会审批。

表1 2组一般资料及疾病相关资料比较

1.2 方法

1.2.1 传统组

患者入手术室前，巡回护士准备好手术床、变温毯及盖被，将1条宽70 cm，长150 cm的布单横铺于手术床上，备好截石位腿架及肩档。患者入室后平躺于手术床上，臀部露出手术床背板与腿板连接处3cm，将肩档固定于手术床背板首端两侧，截石位腿架固定于手术床背板末端两侧，右侧腿板架倾斜角度略大于左侧，调整适宜高度，将患者小腿置于腿架上，两腿分开角度为80～90°。实施麻醉前，在患者清醒状态下调试好体位，调试时注意询问患者的主观感受，将患者双下肢先放回平卧位，待麻醉后再将双下肢按预调好的角度进行摆放。撤离手术床腿板，患者双上肢用横单固定于身体两侧，固定双侧肩档，以防止头低位时身体下滑。手术气腹期间，手术床调整为头低位角度为30°，左高右低角度为10°，气腹操作完毕将手术床调至水平位。

1.2.2 改良组

1.2.2.1 下肢体位垫的制作

取1条长65 cm、宽20 cm、高15 cm的海绵垫，将海绵垫的一端剪成斜面，剪后海绵垫上面长度为47 cm，并将上面挖成一弧形下陷高度约3 cm凹槽，海绵垫制作好后外套易擦洗消毒的油布。见图1。

图1 下肢体位垫示意图

1.2.2.2 头颈肩约束带的制作

取1条长130 cm、宽55 cm的长方形布单，上端挖1个直径约25 cm的扁圆形颈部出口，留取约15 cm的剑突上布面及2对前胸系带，在侧胸壁缝制2对约15 cm的侧胸系带，下端留2条长约65 cm 的床缘绑带。见图2。

1.颈部出口 2.前胸系带 3.侧胸系带 4.床缘绑带

1.2.2.3 改良手术体位护理的实施

从体位垫、体位带、体位角度3个维度进行改良体位护理。应用自行设计的下肢体位垫及头颈肩约束带代替截石位腿架和肩档。术前巡回护士铺好手术床和变温毯，患者入室后穿好自制头颈肩约束带，患者过床后，头端靠近手术床床头，以方便麻醉医生插管操作，待麻醉完毕再将臀部移至手术床背板与腿板连接处，2个下肢体位垫分别置于手术床腿板下2/3处(手术床为分腿式)，患者的小腿置于下肢垫的凹槽内，体位垫斜面贴合大腿末端，腘窝处置于斜面与水平面的连接处，分开手术床腿板50～60°，使患者髋关节和膝关节屈曲约150°左右，约束带固定双下肢与腿板。采用手术布单将患者双上肢妥善固定于身体两侧，将床缘绑带固定于手术床两侧床缘，气腹期间手术床头低位，角度为30°，取左高右低位，角度为10°，气腹30min后，使用软枕垫高患者头颈部或适度抬高手术床头，采用患者头低角度小于10°，保持足高位不变，使患者呈仰卧中凹位。气腹操作完毕，手术床调至水平位。

1.3 观察指标

(1)体位摆放时间。记录2组患者摆放体位所需时长，传统组从固定支腿架及肩档进行体位预摆放开始计时，至体位正式摆放完毕结束计时；改良组从穿上颈肩约束带开始计时，至体位摆放完毕结束计时(2组均去除术前等待及麻醉时间)。(2)下肢麻木评分。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对麻木程度进行评分[4]：将一条长10cm直线平均分为10等份，并标记 0～10刻度，0、10分别表示无麻木和剧烈麻木，患者按自身感觉的麻木程度标记数字，再根据所标记的刻度位置转换成积分0～10分。(3)肩部疼痛评分。采用VAS对疼痛程度进行评估，0和10分别表示无疼痛和剧烈疼痛，患者按自身感觉的疼痛程度标记数字进行疼痛评分。(4)手术体位满意度评分。采用自行设计的手术体位满意度调查表进行调查，该量表整体的Cronbach′s α系数为0.638,折半信度为0.705,内容效度为0.889，共10个条目，每个条目从0～10打分， 10分为最满意，0分为最不满意，分值越高提示满意度越高，手术结束后由主刀手术医生评价1～8条目，麻醉医生评价9和10条目。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者体位摆放时间、患者下肢麻木和肩部疼痛评分比较

改良组患者的体位摆放时间短于传统组，患者下肢麻木及肩部疼痛评分均低于传统组。 见表2。

表2 2组体位摆放时间、下肢麻木及肩部疼痛评分比较

2.2 2组体位摆放满意度比较

2组除盆腔暴露程度及吻合器手柄置入难易程度2个条目得分比较，差异无统计学意义外，其余8条目的得分改良组评分均优于传统组。 见表3。

表3 2组体位摆放满意度评分比较分)

3 讨论

3.1 改良体位护理缩短体位摆放时间

本研究结果显示，改良组患者的体位摆放时间短于传统组。就其原因为，Dixon手术体位摆放时，传统组需要先将截石位腿架及肩档固定于床缘，在麻醉前需根据患者情况预调节腿板高度与角度，操作过程繁琐且需要多人协作才能完成。麻醉后正式体位摆放时，再将患者双下肢固定在腿架上，然后撤离腿板，最后固定肩档，整套操作单人需要耗时4～6 min。而改良组只需患者手术前穿上头颈肩约束带，麻醉后将患者臀部下移至背板外3 cm,将患者小腿放于下肢体位垫上并将腿板分开一定角度，床缘固定头颈肩约束绑带即可，整套操作仅需2min左右。改良组与传统组比较，省去了固定支腿架、肩档、撤离腿板的时间及体位预摆放时间。

3.2 改良体位护理提高患者舒适度

本研究结果显示，改良组患者下肢麻木及肩部疼痛评分均低于传统组。传统的腹腔镜直肠癌采取的头低臀高截石位，头部取低20～30°才能获得满意的手术视野,该体位常会引起一系列并发症 。如头低位使头部静脉回流受阻，眼球内房水排出不畅导致眼压升高[5-7]；头低期间患者身体重力集中在肩托受力点上,如果该体位持续时间过长,可引起患者肩部疼痛或皮肤压力性损伤[8]； 截石位摆放不当可造成腓总神经损伤、大腿内收肌疼痛、下肢深静脉血栓形成等[9]。 头颈肩约束带可完全包裹患者肩背部，与皮肤贴合度高，压力分散均匀；下肢体位垫将有凹槽的一面放于患者的小腿下，斜坡支撑大腿下部，腘窝正好位于斜坡与水平面交接的空隙处，可使患者下肢自然顺延，避免腘窝处神经血管受压，有利于下肢血液回流；气腹30 min后患者头颈部适度抬高可防止躯体的下滑，避免眼压过高。改良体位护理以人体力学为依据，将患者的着力点放于头枕部、肩胛部、骶尾部、大腿内侧及足跟，使患者平卧的同时维持正常的生理功能位，且增加了身体与手术床接触面积，减轻局部压力，避免压力性损伤、下肢麻木及肩部疼痛的发生[10-11]，从而更好的满足患者身体需求，提高手术舒适度。

3.3 改良体位护理能提高手术体位摆放满意度

腹腔镜Dixon手术肛门操作仅限于肛门冲洗和吻合器手柄的置入，尤兴翠等[12]认为人字分腿位肛门暴露程度不及截石位。因此，本研究在人字形分腿位的基础上增设下肢体位垫，该体位垫有15 cm的高度，能同时达到髋关节上举、外展、会阴部外突的暴露效果，本研究显示在盆腔和肛门术野满意度方面，2组满意度比较，差异无统计学意义。传统组因支腿架阻挡，器械护士不能全面观察手术进展，且传递器械要高于支腿架，影响手术配合质量。改良组在摆放体位时，患者腹壁与下肢的夹角增大，手术医生空间站立增多，使视线更为清晰，方便扶镜助手活动腹腔镜头，主刀医生操作腔镜器械以及器械护士传递用物，操作更为快捷，从而缩短手术时间[13-14]。改良体位护理麻醉前患者身体紧靠手术床头端，贴近麻醉医生站位，插管医生不用身体前倾和躯体即可充分暴露患者声门，方便操作，因此，提高了麻醉医生对手术体位的满意度。

综上所述，腹腔镜Dixon手术采用改良体位护理方法，能达到同样的盆腔及肛门暴露效果，且能明显缩短体位摆放时间，增加患者舒适度，减少下肢麻木、肩部疼痛等体位相关并发症，提高了医生对手术体位满意度。下肢体位垫与头颈肩约束带取材方便、成本经济，制作方法简单，摆放方法简单易学且节省人力，值得临床推广使用。