恩替卡韦联合复方甘草酸苷治疗乙型肝炎肝硬化患者疗效及对肠道菌群的影响*

季旻游，李 超，赵兴忠，武煦峰

乙型肝炎肝硬化是因乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，早期因肝脏代偿功能较强，患者多无明显的症状，后期则出现以门脉高压和肝功能减退为主要表现的症候群[1]。抗病毒治疗是阻止疾病进展的首要方法。恩替卡韦为核苷酸类似物，可抑制HBV DNA聚合酶活性，阻止病毒复制，发挥较好的抗病毒作用。相关报道指出，肝硬化患者肠-肝屏障功能受损，出现菌群失调，是导致并发症发生的重要原因。在恩替卡韦治疗的基础上联合其他药物治疗以改善肠道菌群失调，或能降低并发症发生的危险[2-4]。复方甘草酸苷为复方制剂，可发挥保护肝细胞、抗炎、抗病毒作用。本研究应用恩替卡韦联合复方甘草酸苷治疗乙型肝炎肝硬化患者，观察了疗效及其对肝脏储备功能和肠道菌群的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2020年12月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者73例，男47例，女26例；年龄为39～71岁，平均年龄为(58.3±6.1)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年更新版)》的标准[5]，其中Child-Pugh A级17例、B级35例、C级21例；病程3～10年，平均为(7.1±1.6)年。排除合并其他类型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒感染者、合并有自身免疫性疾病、严重的肾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、妊娠或哺乳期妇女，排除对本研究所用药物过敏者。采用随机数字表法将患者分为对照组40例和观察组33例，两组一般资料比较，无显著性差异(P>0.05)。患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理学委员会审核、批准。

1.2 治疗方法 在对照组，给予恩替卡韦(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20052237)0.5 mg口服，1次/d；观察组在对照组治疗的基础上给予复方甘草酸苷胶囊(北京凯因科技股份有限公司，国药准字H20080006)75 mg口服，3次/d。两组均治疗观察48 w。

1.3 血清和病毒学指标检测 使用全自动生化分析仪检测血生化指标；采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)和IL-10水平(试剂盒由南京建成生物工程研究所提供)；采用罗氏实时荧光定量PCR仪检测血清HBV DNA。

1.4 肠道菌群检测 采集新鲜粪便0.5 g，加入0.9%无菌氯化钠溶液4.5 ml，按10倍连续稀释法进行稀释，然后依次接种在选择性培养基上。对需氧菌，置于35℃孵箱培养24 h，对厌氧菌采用抽气换气培养法培养48 h，使用法国生物梅里埃公司的ATB半自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定。

1.5 腹部超声检查 使用美国GE公司 LOGIQ E9或PHILIPS EPIQ7型彩色多普勒超声诊断仪检测门静脉内径(diameter of portal vein，DPV)、脾静脉内径(diameter of splenic vein，DSV)和脾脏厚度(splenic thickness，SPT)。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较 在治疗48周末，观察组血清ALT水平显著低于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组肝功能指标比较

2.2 两组血清病毒学指标比较 在治疗前和治疗48 w末，观察组血清HBV DNA定量为(4.6±0.5)lg copies/ml和(1.3±0.3)lg copies/ml，对照组分别为(4.7±0.6)lg copies/ml和(1.4±0.4)lg copies/ml，两组无显著性差异(P>0.05)。

2.3 两组肠道菌群分布比较 在治疗48 w末，观察组粪便拟杆菌和双歧杆菌数量显著多于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组肠道菌群分布比较

2.4 两组血清细胞因子水平比较 在治疗48 w末，观察组血清TNF-α和IL-6水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组血清细胞因子水平比较

2.5 两组腹部超声检测结果比较 在治疗248 w末，两组DPV、DSV和SPT无显著性差异(P>0.05，表4)。

表4 两组腹部超声检测指标比较

3 讨论

恩替卡韦是目前治疗慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化患者最常用的药物之一，主要是通过体内转化为具有抑制乙型肝炎病毒聚合酶活性的三磷酸苷类似物来发挥抗病毒作用，可抑制肝脏局部细胞外基质的合成，并能缓解肝内炎症程度[6，7]。相关报道指出，在恩替卡韦的基础上给予复方甘草酸苷联合治疗可进一步改善患者肝功能[8]。复方甘草酸苷为甘草酸苷、甘氨酸和盐酸半胱氨酸的复方制剂，可抑制乙型肝炎病毒活性，并在降酶的同时有明显的利胆和解毒作用[9]。本研究在治疗后，两组血清HBV DNA定量阴转，说明对乙型肝炎肝硬化患者给予恩替卡韦抗病毒治疗可降低血清HBV DNA载量，促进HBV DNA转阴。在恩替卡韦治疗期间，通过抑制HBV DNA复制，能减轻病毒对肝脏的损害作用。复方甘草酸苷可阻断肝细胞凋亡，清除自由基，减轻自由基对肝脏的损伤，两者联合治疗可进一步减轻肝功能损伤，改善肝脏功能[10，11]。

乙型肝炎肝硬化患者血液内毒素水平升高，会影响肠道通透性，导致肠道菌群紊乱。另外，肝细胞损伤也会导致肠道菌群失衡的发生。肝硬化患者肠道血供减少，肠道蠕动速度减慢，可影响胆汁分泌而破坏肠道黏膜功能[12，13]。相关研究指出，肝硬化患者肠道菌群失衡主要与大肠杆菌的过度生长有关[14]。大肠杆菌的过度生长可释放内毒素，抑制上皮细胞合成蛋白质，进而可损伤肠道屏障[15]。本研究结果显示，治疗后观察组粪便大肠杆菌和肠球菌数量显著少于对照组，而拟杆菌和双歧杆菌数量显著多于对照组，说明联合治疗可改善肠道菌群平衡，可能与联合治疗可减轻肝功能损伤，抑制内毒素释放有关。

乙型肝炎病毒反复刺激肝组织可激活单核、巨噬细胞系统，使其分泌大量的前炎性因子，并能诱导肝细胞合成炎性因子，因而导致机体炎性因子水平升高[16，17]。相关研究指出，对乙型肝炎肝硬化患者给予复方甘草酸苷治疗可减轻机体炎症反应[18-20]。复方甘草酸的主要成分为多酚酸盐，可促进肝脏组织再生和修复。本研究治疗后，观察组血清TNF-α和IL-6水平显著低于对照组，说明联合治疗可减轻患者机体炎症反应，可能是复方甘草酸苷能减轻机体免疫损伤，促进肝脏功能恢复。本研究在恩替卡韦的基础上联合复方甘草酸苷治疗乙型肝炎肝硬化患者，未观察到不良反应的发生。

综上所述，应用恩替卡韦联合复方甘草酸苷治疗乙型肝炎肝硬化患者能改善患者肝脏功能，促进肠道菌群的恢复，并能减轻机体的炎症反应。