电力企业员工医疗保险管理工作分析

何杏杰

（国网湖南省电力有限公司郴州供电分公司，湖南 郴州 423000）

医疗保险主要是利用保险合同的契约方式为未来医疗行为的发生支付保险金，具有强制性、互济性特征。对于电力企业而言，参与社会基本医疗保险有利于减小企业员工患病带来的风险，维护企业员工根本利益，其主要是通过个人与企业共同缴费的方式筹建基金，落实医疗保险管理具有重要意义，也是本文研究的重点所在。

一、我国医疗保险制度形式分析

2016年之前，我国医疗保险制度形式主要分为以下几种：一是企业员工购买的城镇职工基本医疗保险，员工与企业共同购买，根据员工的工资水平按照比例进行购买，保障了企业员工疾病治疗问题；二是农村合作医疗制度，适用于农村居民，合作医疗与上述保险形式不同，由集体与个人共同筹集资金，属于解决农民疾病治疗问题的互助制度，农村合作医疗是农民家庭自愿参与的，普及率不断提高，基本保障了农民医疗问题；三是城镇居民医疗保险制度以投保人自愿参保的方式为主，适用于未参加城镇职工医疗保险和新农村合作医疗的居民，费用由政府补贴与参保个人共同承担，其中，国家补贴更高，以切实解决参保人的疾病治疗问题。2016年1月，国务院出台了国发〔2016〕3号文件，即《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度意见》，将农村新农合、城镇居民医疗保险整合为城乡统一的城乡居民医疗保险。由此，新的城乡居民医疗保险制度建立，新农合和城镇居民医疗保险、职工医疗保险共存的三角格局被彻底打破，取而代之的是城镇职工医疗保险，城乡居民医疗保险两大保险种类。

本文主要以企业员工医疗保险问题为研究对象，通过对电力企业员工医疗保险制度现状与存在的问题进行分析，并提出相应的管理工作对策，全面提升医疗保险管理水平，做好员工医疗保障工作。

二、电力企业员工医疗保险制度现状

（一）现状

企业类型多种多样，参保的人群也多种多样，这样就使医疗保险的类型更多，在基本医疗保险保障水平基础上为了能够符合广大人民的需要也相应地建立起员工补充医疗保险制度，由此才可以让各层次的员工都享受到医疗保障。目前，电力企业内部建立了一套主次分明的医疗保险体系，即：以基本医疗保险为主，以企业补充医疗险、大额费用险等为辅。

其中，基本医疗保险制度主要是政府和相应的用人单位员工一同参与的一种强制性医疗保险制度，电力企业可以按照一定的比例来承担保险费用，这对经济困难的员工来讲可以极大地缓解其就医压力；电力企业员工补充医疗保险的建立极大地减少员工在医疗方面的花销，因此有必要为员工提供补充医疗保险，这是企业给员工的一种福利待遇，同时也能够体现出企业以人为本的人文关怀精神，员工对企业更加忠诚，也可以增加员工的归属感，促进员工的积极性和主动性，促进企业的可持续发展。

（二）存在的问题

1．资金管理制度存在不足：主要表现为企业补充医疗保险资金管理存在诸多不完善之处，如：在医药费用起点、报销比例、医疗报销封顶线方面存在诸多不科学的情况，以至于资金较难监管。

2．数据共享不畅：现阶段员工住院与门诊慢性病就医属地医疗保险待遇数据，需要在企业补充医疗保险信息系统和省本级信息系统间构建“中间库”，由此达到数据共享的目的，极易因系统升级、网络不稳等问题，出现数据中断、延迟等情况，影响员工待遇补助的及时性，必须交由人工进行审核，补充医疗保险管理难度大，影响报销工作的顺利进行。

3．异地医疗报销效率低：目前各省市、县均有基本医疗保险定点医院，然而不少医院无法直接刷卡支付，需先垫付、再报销，报账手续相对繁琐，且报销效率低，医疗保险费用报销基本流程如下图1所示。

图1 医疗保险费用报销基本流程

4．政策宣传不力：现阶段，少数专业知识和专业能力不 强的员工很难在医疗保险工作实施中传达正确的信息以确保工作质量。同时，由于政策传达方式有一定的局限性，只靠政策文件、办事指南的印发无法确保员工实时掌握社保政策规定，以至于员工的医疗救助意识相对薄弱。

三、电力企业员工医疗保险管理工作对策

基于电力企业员工医疗保险工作中存在的诸多不足，需进一步完善相关管理对策，具体如下。

（一）引入外部专业机构

基于电力企业员工补充医疗保险的建立，应积极探索相关委托管理模式，如：通过公开招标、竞争性谈判方式等，聘请外部专业保险机构负责企业补充医疗保险管理工作，主要业务包括门诊费用报销、特殊慢性病报销、住院费用报销等。对于电力企业而言，可通过资金使用情况的定期报告，有效掌握外部保险机构履职情况，若是必要可开展现场核查工作。基于外部专业机构的引入，可充分利用其专业性，提高员工医疗保险管理水平，有利于充分落实企业补充医疗保险参保人员各项保险待遇，并减小因人员、经验不足所致的业务管理风险。

（二）优化资金管理工作

电力企业员工医疗保险管理工作中，必须将企业补充医疗保险资金管理作为一项重要任务来抓，进一步完善企业补充医疗保险补助的政策条款，努力提高员工医疗保障水平。比如：在补助范围中增加参保人员住院多次产生费用，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合属地基本医疗保险支付范围内的个人自付费用的补助；提高重大疾病员工住院医疗费用的补助比例，如恶性肿瘤、器官移植等重大疾病，帮助员工顺利渡过难关，切实解决大病重病员工因病致困的问题。在企业医疗保险管理中，需做好充分调研，广泛征求员工意见与建议，合理确定补助范围和标准，努力实现精准助医，提高员工医疗保障水平，为企业发展夯实人力资源基础。

（三）构建完善的信息共享平台

电力企业员工医疗保险管理中应重视信息化建设问题，不断完善医保信息化系统，实现企业医保与属地医保系统的无缝连接，信息数据共享，可提供政策咨询、个人账户查询等服务，实现流程、软件、数据统一，医疗保险管理整个过程高度信息化，且提高了相关办理工作效率。

此外，传统的定点医院手工办理所需资料繁琐，复印病历材料、等待递交资料耗时，员工无法掌握报销进度，也无法在第一时间得到结果反馈，如果使用线上服务平台就能实时办理相关业务和得到反馈。通过建设、开发专属App，涵盖缴费、查询、认证和申报四个快速通道，不仅可以及时更新相关补充医疗保险政策，简化经办流程，拓宽服务渠道，还可以简化转诊、报销手续，优化补助发放的方式，减少员工跑腿，缩短员工报销的周期，再加上智能App能够实现24小时网上服务，审批程序由“人工审批”变成了“智能审批”，与属地建立数据共享，可使审批效率得到极大提升，一方面让员工不排队，即报即批，另一方面提高了服务水平，真正解决了业务办理效率不高的问题。

（四）强化人员队伍建设，落实企业主体责任

目前，不少电力企业医疗保险管理相关业务人员自身专业素质存在不足，对此一方面可在外部专业机构办理业务过程中，组织现场学习观摩，提高业务人员业务素质；另一方面每年针对医疗保险管理人员定期举办研讨培训班，采取理论与政策学习、案例分享、经验交流等方式，切实强化人员队伍建设，承担企业应有的主体责任。

四、结束语

综上所述，医疗保险制度在维护企业、社会稳定方面发挥着重要作用，电力企业员工医疗保险工作的开展，可有效维护员工根本利益，增强其应对疾病的能力。目前电力企业员工医疗保险管理中依旧存在不少问题，需合理引入外部专业机构负责相关业务，优化资金管理、完善信息共享平台，同时加强人员队伍建设工作，切实提高企业医疗保险管理水平，不断减轻员工面临意外或疾病时的医疗负担，为员工提供可靠保障。