澳门镜湖医院维持性血液透析患者血管通路现状分析

唐 静 张映红 禤伟振 蔡宗仰 欧阳梓华

血液透析(HD)是终末期肾病(ESRD)患者主要治疗方法之一,血管通路是维持性血液透析(MHD)患者的生命线,建立稳定的血管通路是HD顺利完成的前提。随着HD技术的发展,MHD患者生存时间不断延长,高龄、糖尿病等比例增多,对血管通路的建立提出更大挑战。本文对2020年澳门镜湖医院MHD患者血管通路使用情况进行横断面研究,为MHD患者血管通路选择提供一定的依据。

资料与方法

研究对象将2020-01-01～2020-12-31在澳门镜湖医院MHD患者纳入研究。入选标准:MHD>1月,并已建立长期血管通路。排除标准:采用临时血管通路进行透析、临时透析、旅游透析患者。

研究方法收集患者性别、年龄、原发病、透析龄、目前血管通路方式及通畅时间、死亡情况等资料,分析不同血管通路的分布情况,并按性别、年龄、透析龄、原发病、死亡情况进行分层分析。

统计学方法采用《SPSS 25.0》软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差(X±S)描述,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料采用M(1/4,3/4)描述,多组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验,采用Bonferroni校正。计数资料采用频数(构成比)描述,组间比较采用x2检验,多组间比较采用Bonferroni校正。所有检验均采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者血管通路分布纳入研究患者570例,自体动静脉内瘘(AVF)351例(61.6%),移植物动静脉内瘘(AVG)30例(5.3%),带隧道和涤纶套导管(TCC)189例(33.2%)。AVF使用时间55(27,108)月,最长350月,最短1月;AVG使用时间28.5(13.25,53)月,最长203月,最短1月;TCC使用时间24(7,51)月,最长136月,最短1月。全年内瘘完全失功23例,失功率6%,其中AVF 16例,AVG 7例。全年血管通路手术130例,其中取栓2例,球囊扩张33例,内瘘重建9例,新建AVF8例,新建AVG 1例,置/换TCC 60例,拔TCC 16例,中心静脉支架置入1例。

不同性别患者血管通路570例患者中男性 343例(60.2%),其中AVF 230例(67.1%),AVG 24例(7%),TCC 89例(25.9%);女性227例(39.8%),其中AVF 121例(53.3%),AVG 6例(2.6%),TCC 100例(44.1%)。男性内瘘(AVF+AVG)比例明显高于女性,差异有统计学意义(表1)。

不同年龄患者血管通路570例患者平均年龄68.25±12.8岁,最大96岁,最小24岁。根据年龄分为≤44岁、45～59岁、60～74岁、≥75岁组,各组患者中AVF比例分别为81%、79.6%、65.3%、40.1%,AVG比例分别为4.8%、6.2%、5.8%、3.7%(表1)。各年龄组比较,45～59岁组内瘘(AVF+AVG)比例与≤44岁组差异无统计学意义;60～74岁组内瘘(AVF+AVG)比例明显低于45～59岁组(P<0.05);≥75岁组内瘘(AVF+AVG)比例明显低于其他各组(P<0.05)。

不同透析龄患者血管通路570例患者中透析龄最长35.3年,按透析龄分为<1年、1～5年、5～10年、>10年组,各组AVF比例分别为32.6%、60.3%、63.1%、72.9%,AVG比例分别为0、5.6%、4.5%、7.6%(表1)。组间比较,>10年组内瘘(AVF+AVG)比例最高,<1年组内瘘(AVF+AVG)比例最低(P<0.05),1～5年组与5～10年组内瘘(AVF+AVG)比例差异无统计学意义。

不同原发病患者血管通路原发病前三位为糖尿病肾病(DN,45.6%)、肾小球肾炎(GN,21.1%)、高血压肾病(HTN,15.6%),AVF比例分别为60%、72.5%、62.9%,AVG比例分别为3.8%、9.2%、2.2%。各组间比较,GN组内瘘(AVF+AVG)比例明显高于DN、HTN组(P<0.05),DN、HTN组内瘘(AVF+AVG)比例无差异(P>0.05); GN组内瘘(AVF+AVG)通畅时间明显高于DN组、HTN组(P<0.05),DN组内瘘(AVF+AVG)通畅时间与HTN组持平(P>0.05)(表1、2)。

表1 患者临床资料及血管通路情况[n(%)]

表2 不同原发病患者内瘘(AVF+AVG)通畅时间比较

TCC感染情况TCC共留置55 955导管日,平均296.1导管日,感染29例,年感染率15.3%(0.52/千导管日)。菌血症9例,发生率4.8%(0.16/千导管日),其中凝固酶阳性金黄色葡萄球菌4例,铜绿假单胞菌2例,大肠杆菌1例,格氏乳球菌1例,無乳鏈球菌1例。导管隧道口感染20例,其中凝固酶阳性金黄色葡萄球菌7例,铜绿假单胞菌6例,肺炎克雷伯菌2例,表皮葡萄球菌1例,嗜麦芽假单胞菌1例,解鸟氨酸拉乌尔菌1例,粘质沙雷菌1例,同时合并凝固酶阳性金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌1例。

患者死亡率比较总体死亡44人,总死亡率7.7%。TCC组死亡22人,死亡率11.6%,其中死亡原因为导管相关性感染者2例。AVF组死亡21人,死亡率6%,AVG组死亡1人,死亡率3.3%。TCC组死亡率明显高于内瘘(AVF+AVG)组(P<0.05);AVF组死亡率略高于AVG组,但无统计学差异(表1)。

讨 论

2020年美国肾脏病数据系统(USRD)数据显示目前慢性肾脏病(CKD)的患病率为14.9%,ESRD的患病率为0.1%,且呈逐年上升趋势,HD仍然是ESRD患者的主要透析方式[1]。因此,作为MHD患者“生命线”的血管通路尤为重要,血管通路的选择对透析效果和患者长期存活有重要影响。我院拥有全澳门最大的HD中心,集中了全澳70%MHD患者,分析和比较这些患者的血管通路数据,可以大致了解澳门MHD人群血管通路的特点和现状。

血管通路的选择目前常用的长期血管通路包括AVF、AVG、TCC。2019年KDIGO血管通路指南提出“患者优先”原则,建议预期寿命>1年患者首选AVF,次选AVG,最后选择TCC[2]。而《中国血管通路专家共识》仍建议“内瘘优先”,要求MHD患者AVF比例>80%,TCC<10%[3]。本中心内瘘(AVF+AVG)比例66.9%,与2018年数据持平[4],低于透析结果和实践模式研究(DOPPS)(80%)[5]、USRD(82.4%)[6]及《2014上海市透析登记报告》(83.6%)数据,AVG使用率低(5.3%),TCC使用率较高(33.2%),可能与高龄患者及糖尿病患者比例高有关,这些患者血管条件差,AVF建立困难。对于无法建立AVF的患者应尽量使用AVG,以进一步降低TCC使用率[3]。KDIGO指南建议HD起始阶段首选的血管通路为AVF/AVG,血管通路的建立应有预见性,CKD 4期即应开始进行包括血管通路在内的肾脏替代治疗患者教育[2]。CKD管理过程中血管通路领域的工作仍需努力,以减少不必要的CVC使用。

血管通路与性别、年龄、透析龄通常情况下,男性患者动、静脉直径较女性大,其内瘘通畅率高。DOPPS研究发现,血管通路的构成有性别差异,男性AVF比例高于女性,女性CVC比例是男性的1.4～1.5倍[7]。国内外多项研究也证实内瘘成熟有性别差异[8-10]。本研究发现男性内瘘比例明显高于女性,与上述研究一致。但危志强等[11]研究显示内瘘与导管的构成与性别无关。

DOPPS研究发现,MHD患者不同年龄组间血管通路使用率在年龄>75岁组存在差异,其内瘘使用率下降,导管使用率增加[7]。任红旗等[12]研究显示<65岁患者年龄与血管通路使用间不存在相关性,年龄>65岁患者导管使用率明显增加,内瘘使用率减少。本研究发现<60岁患者内瘘与导管使用率无差别,≥60岁患者内瘘使用率下降,导管使用率上升,至年龄>75岁者差别更为明显,与上述研究基本一致。老年患者一般情况较差、合并症较多,动脉粥样硬化和血管钙化发病率增加,使得其AVF的构建比年轻人更加困难,AVF成熟时间更长且有更大的失功风险[13-14]。

费世枝等[8]研究发现AVF比例与透析龄呈正相关。本研究也发现,透析龄越长,内瘘比例越高,提示了AVF的生存优势。有文献证实AVF感染风险低,通畅时间长,生存率高[13,15]。Ko等[16]研究发现首次透析使用内瘘及透析1年内由CVC转为内瘘患者死亡率明显低于CVC患者,提示如果首次透析没有建立内瘘,也应尽量在透析1年内转为内瘘。本中心透析龄<1年患者内瘘比例最低,后续工作仍有待努力。

血管通路与原发病DN已超过GN成为我国CKD的最主要原因[17]。本中心DN比例占原发病首位,高达45.6%,且有逐年上升趋势[4]。糖尿病可通过多元醇通路异常活跃、蛋白质非酶糖基化、氧化应激、蛋白激酶C激活等途径造成血管病变,导致动脉粥样硬化,血管内皮细胞损伤,动脉管腔狭窄,易形成血栓[18]。这些因素都影响了血管通路,特别是动静脉内瘘的手术成功率及术后存活率。Cruz等[19]研究发现糖尿病组的AVF通畅时间及2年存活率均低于非糖尿病组。国内研究也发现糖尿病患者的内瘘比例低于非糖尿病患者[11,20]。本研究发现DN组患者内瘘比例低,通畅时间短,与上述研究基本一致。随着DN比例逐渐上升,这些患者的血管通路建立和维护将是巨大挑战。

血管通路与死亡率不同血管通路对患者临床预后是有明显差异的。一项涵盖200多项研究875 269例患者的Meta分析对血管通路种类与临床预后的关系进行研究,发现AVF死亡率最低,AVG次之,CVC最高[21]。Arhuidese等[13]研究发现首次透析使用AVF患者死亡率明显低于首次使用AVG、透析后转为AVF/AVG及CVC患者,其中CVC患者死亡率最高。Bae等[15]进一步研究发现,桡动脉-头静脉AVF患者死亡率低于AVG。但也有研究指出年龄>80岁以上老年人AVF与AVG的死亡风险无显著差异[22]。CVC患者感染风险高、心血管疾病发生率高、体内炎症因子水平高可能与其高死亡率有关[23]。本研究发现TCC组患者死亡率明显高于内瘘(AVF+AVG)组,与上述研究一致。但AVF与AVG患者死亡率无明显差别,可能与本研究患者平均年龄高有关,其进一步分层及相关因素分析还需要进一步研究证实。

综上所述,建立稳定的血管通路是提高HD患者生存率和生活质量的前提。本研究显示血管通路选择与性别、年龄、透析龄、原发病有关,减少TCC使用可能有助于降低MHD患者死亡率。本中心MHD患者内瘘比例与国内外数据及指南要求仍有差距,通过这些数据对比,为我们的工作指明了方向,将用更优化的方案来解决患者的血管通路问题。