Lapidus手术治疗中重度外翻畸形的中期疗效

2021-09-18丰波田维庆邹英财张佩光张澜林立功

中华骨与关节外科杂志 2021年3期

丰波田维庆邹英财张佩光张澜林立功

（内蒙古医科大学第三附属医院手足踝外科，内蒙古包头 014010）

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＜70岁；②经手法、影像学检查，存在TMTJ1 松弛的中、重度外翻；③既往患足无外伤史和手术史；④全身情况良好，无严重心脑血管疾病，无明显外科手术禁忌证。排除标准：①轻度外翻畸形；②第1 跖趾关节明显骨关节炎；③严重骨质疏松、Charcot关节病、神经系统疾病等。

本研究经内蒙古医科大学第三附属医院伦理委员会审批，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

2013 年3 月至2017 年6 月在内蒙古医科大学第三附属医院接受Lapidus手术治疗的合并TMTJ1不稳定的中、重度外翻患者29例共33足，其中5例患者（5足）失随访。最终24例患者共28足纳入本研究进行回顾性分析。其中男1 例1 足，女23 例共27足，年龄39～65岁，平均年龄（51.6±8.2）岁。左足12 例，右足8 例，双足4 例。根据Mann外翻分度[4]，中度[外翻角（hallux valgus angle,HVA）30°～40°、第1、2 跖骨间角（intermetatarsal angle,IMA）13°～16°] 9 例共10 足；重度（HVA＞40°、IMA＞16°）15 例共18 足。10 例共12 足存在第2 跖骨头下痛性胼胝；3 例共5 足存在第2 跖骨头坏死；5例5足伴有中足骨关节炎，表现为中足背内侧疼痛及骨性隆起；5 例共6 足合并跖内收；6 例共7 足伴有平足，无明显后足症状。4 例共5 足采用传统Lapidus 手术，20 例共23 足采用改良Lapidus 手术。13例共15足采用2枚空心螺钉交叉固定，11例共13足采用1枚螺钉联合锁定接骨板固定。6例共7足附加腓肠肌松解术，16 例共18 足附加Akin 术，13 例共14 足附加外侧跖骨头Weil 截骨术，2 例共4 足附加Swanson假体置换术，5例5足附加第2、3跖楔关节融合术，3例3足附加Reverdin术。

1.3 手术方式

患者麻醉后取仰卧位，双侧手法检查对比及麻醉下弹力带绑扎前足模拟负重判断，均存在TMTJ1不稳定。常规术野消毒，铺巾。

1.3.1 改良Lapidus 术：通常首先选择融合固定TMTJ1，纠正三平面不稳定。常根据不同固定方式选取切口，交叉螺钉选择三切口，第1、2 趾蹼间1.5 cm、第1 跖趾关节内侧4 cm、TMTJ1 背内侧3 cm；接骨板联合螺钉固定选择双切口，第1、2趾蹼间1.5 cm、第1 跖趾关节内侧近端延伸至跖楔关节10 cm。首先松解外侧软组织，切开第1、2 趾蹼间外侧切口，松解收肌、籽骨悬韧带及外侧关节囊，向内掰趾过中线达15°；第1跖趾关节内侧切口，保护趾背内侧皮神经，倒“L”形切开关节囊，显露第1 跖趾关节，观察关节面软骨及倾斜情况；TMTJ1 切口处两侧锐性分离，保护血管神经束，切开关节囊，显露关节，克氏针撑开器撑开后，通常用骨刀或刮匙原位处理关节软骨面，保留软骨下骨，若IMA 明显增大或第1 跖骨过长，选择微型摆锯进行楔形截骨，略多切除跖楔关节的跖侧和外侧，关节面予2.0 mm 钻头钻多孔，旋后、挤压、下沉手法复位，保持第1、2跖骨头在矢状面处于同一水平，克氏针临时固定，C 型臂X 线机透视下观察复位满意后，2 枚3.5 mm 或4.0 mm 全螺纹空心螺钉交叉固定，或选择1枚空心螺钉联合Ø2.7 mm内侧锁定接骨板固定。

1.3.2 传统Lapidus 术：完成TMTJ1 融合固定后，常规进行拉钩试验（hook test）、挤压分离试验以及C型臂X 线机下模拟负重，根据活动范围与影像学角度对比，评估与判断是否仍存在明显的水平面、矢状面不稳定。若存在不稳定或不能明确其可靠性，则于第1、2跖骨基底部以1枚横向螺钉固定。最后用摆锯处理远端内侧骨赘，缝合关节囊，关闭切口，包扎固定。根据情况附加Akin、Weil 截骨术等。

1.4 术后处理及康复

切口术后常规换药，2周后拆线，腓肠肌松解者予石膏固定3周，穿前足免负重鞋适度行走。术后8周不完全负重，术后3 个月后影像学证实愈合后恢复负重。

1.5 随访及观察指标

所有患者术后3、6、12个月门诊随访，之后每年门诊随访1 次。术后1周内及门诊随访时常规拍摄患足正、侧位X 线片。术前及末次随访时测量或评估负重位影像学指标，包括IMA、HVA、胫侧籽骨位置（tibial sesamoid position,TSP）（Ⅰ-Ⅶ级）、第1跖骨头外侧缘圆弧征（lateral round sign）；同时记录疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）[5]，并采用美国足踝骨科学会评分（American Orthopedic Foot and Ankle Society score，AOFAS）评价跖趾关节功能：优为90～100 分，良为75～89 分，可为20～74分，差为＜50分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析。IMA、HVA、AOFAS 评分、疼痛VAS 评分、愈合时间经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用配对t检验比较术前与末次随访时IMA、HVA、疼痛VAS 评分、AOFAS 评分；采用独立样本t检验比较不同固定方式的愈合时间；采用χ2检验比较术前与末次随访时TSP、出现第1跖骨头外侧缘圆弧征比例。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间19～50 个月，平均随访（40.0±8.3）个月。2 例患者2 足出现轻度内翻，取内固定时予松解软组织纠正；2例患者2足出现第1跖骨头下籽骨痛，1足行内侧籽骨半切除术，1足佩戴前足鞋垫缓解症状；16例患者共20足取出内固定，其中螺钉联合接骨板固定组9 例共11足，取出率84.6%。

末次随访时HVA、IMA、TSP 均较术前改善，且差异均有统计学意义（P＜0.05），18 足（85.7%）第1跖骨头外侧缘圆弧征消失，见表1。本组病例均达骨性愈合，2 枚交叉螺钉（15 足）愈合时间为（49.6±6.2）d，螺钉联合接骨板（13足）愈合时间为（47.5±5.1）d，这两种不同固定方式愈合时间差异无统计学意义（t=0.992，P=0.330）；末次随访时AOFAS评分较术前升高，疼痛VAS评分较术前降低，且差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。末次随访时跖趾关节功能为优20 足，良5 足，可3足，差0足，优良率达89.3%（25/28）。

表1 术前与末次随访时患者影像学指标比较（n=28）

表2 术前与末次随访时患者AOFAS评分、疼痛VAS评分比较（n=28，，分）

典型病例见图1、2。

图1 患者，女，41岁，左足外翻，行传统Lapidus手术，螺钉固定，附加Reverdin、Akin截骨术

图2 患者，女，61岁，右足外翻，行改良Lapidus手术，螺钉联合内侧锁定接骨板固定，附加第2跖骨头Weil、Akin截骨术

3 讨论

Morton[6]于1928 年首先提出第1 序列过度活动（hypermobility）的概念，认为是众多足部疾病发生的主要病理机制。Lapidus[1]首次提出其与外翻畸形发生的相关性，青少年外翻更多见。临床上常表现为外侧跖骨过度负重引起的转移性跖骨痛、跖骨应力性骨折、第2、3跖楔关节炎等。早期的研究大多集中在第1 序列矢状面、水平面的不稳定。Faber 等[7]通过尸体研究发现，内侧柱不稳定中，与舟楔、距舟关节相比，TMTJ1 不稳定比例较大，矢状面占57%，水平面占82%。Myerson和Badekas[8]将矢状面＞4°、水平面＞8°定义为“TMTJ1 不稳定”。临床上主要通过Morton 手法检查评估第1 序列矢状面不稳定；通过前足绑扎弹力带后负重正位X 线片评估水平面稳定，但难以定量，主观性强，需双侧对比，凭借医师经验。

本组病例均在麻醉下进行Morton 法及前足绑扎弹力带模拟负重摄片，双侧对比，第1跖骨上下活动范围增加＞1 cm，IMA明显缩小＞8°，认为存在不稳定。近年来，第1跖骨在冠状面的旋转不稳定逐渐得到重视，认为是外翻畸形的一个重要致病因素，即使IMA 很好地纠正，如果跖骨仍存在轻微的旋前，籽骨没有完好复位于跖骨头下，外翻仍可能复发[9]。影像学负重位第1 跖骨头外侧缘形态、TSP及籽骨轴位片可以反映第1 跖骨旋转的程度[10]。Okuda等[11]发现外翻患者中第1跖骨头外侧缘形态多呈圆形，即“圆弧征”，占78.3%，后有学者证实“圆弧征”是跖骨内旋的征象，而不是真正的发育不良表现[12]，与第1骨冠状面旋转呈正相关[9]，因判断方便，可用于术中纠正及术后观察的参考指标之一。本组术前21足出现第1跖骨圆弧征，占75.0%，末次随访18足圆弧征消失，仅3足（10.7%）存在圆弧征，差异有统计学意义（P＜0.05）。

TSP实际反映的是籽骨相对于第1跖骨的位置关系，与HVA、IMA呈正相关，TSP越大，HVA、IMA就越大。TSP 分为Ⅰ～Ⅶ级，正常足90%≤Ⅳ级，外翻患者88%大于Ⅳ级[13]。Chen等[14]认为外翻术后TSP 位置恢复至＜Ⅳ级，跖骨籽骨系统可以达到力量平衡，明显改善足功能和获得好的满意度，复发率低。本组术前TSP≤Ⅳ级4足（14.3%），＞Ⅳ级24足（85.7%）；末次随访时，≤Ⅳ级25 足（89.3%），＞Ⅳ级3足（10.7%），末次随访时与术前差异有统计学意义（χ2=19.05，P＜0.05）。

3.2 Lapidus手术优势及选择原则

Lapidus 手术主要优势在于矫形接近畸形顶点，矫正能力强，同时可以增加腓骨长肌腱的效率，加强内侧纵弓的稳定性。适应于严重跖内收，内侧柱不稳定，伴韧带松弛的中、重度外翻畸形（IMA≥16°），复发性外翻，TMTJ1 退行性疾病，联合用于平足矫形治疗等；不适用于骨骼未发育完全的青少年患者，伴有第1 跖趾关节炎、活动性感染、足部血供障碍、神经性关节病、第1 跖骨短缩者，术前存在籽骨疾患者、专业运动员、舞蹈家需慎用[10]。传统Lapidus手术因固定第1、2序列易出现术后僵硬问题，改良Lapidus 手术因仅融合TMJ1，可以允许矢状面轻微活动，同时允许融合后的足部应力再分布，更为常用。临床应用中如何选择传统或改良Lapidus 术式？主要取决于术中第1 序列固定后，通过“hook test”、挤压分离试验、模拟负重试验判断水平面上的稳定性，若存在明显第1、2序列间隙增宽，说明存在横向不稳定，文献报道可达73.6%[15]，则使用1枚螺钉横向固定，生物力学研究证明第1、2 跖骨（M1-M2)间固定效果最佳，稳定性强[16]。安全区域位于TMTJ1远侧1～1.5 cm[17]。本组实施传统Lapidus手术4例共5足，采用M1-M2基底部空心螺钉固定2 例共3 足，采用1 枚克氏针固定M1-M2 头部2 例2 足，6周拔出，占17.9%（5/28），适用于轻度不稳定。Willegger 等[18]回顾分析29 项研究共1470 足，与跖骨近端、干部、远端相比，Lapidus具有更强的纠正畸形的能力，对周围关节的影响小，但康复阶段较长为其不足。本组HVA术前为（36.4±4.3）°，末次随访时为（10.6±4.9）°，平均纠正（25.8±4.1）°；IMA 术前为（16.7±2.3）°，末次随访时为（6.6±1.9）°，平均纠正（10.1±2.3）°，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 手术操作技术要点及并发症防治

Lapidus 手术常见并发症是骨不连、畸形愈合、第1跖骨短缩、抬高、畸形复发等[15,19]。术中正确的操作及术后合理的康复训练是预防并发症的重要因素。关节面的处理、复位方法、力线的纠正、稳定的固定是手术成功的关键因素。①关节面处理包括楔形切除、原位处理，楔形切除易出现第1 跖骨短缩，引起转移性跖痛症，文献报道第1 序列长度丢失（5.3±1.7）mm[18]，本组病例仅2 足（7.1%）采用楔形截骨，截骨时需要多切除偏跖、外侧骨质，由于跖楔关节自身解剖特点，操作时有时难以精准完成，需多次调整，因此原位处理关节面逐渐被推广。原位处理可最大限度保留长度，Boffeli 和Hyllengren[20]通过对比锯片楔形截骨与刮勺、磨钻原位处理，认为第1 跖骨短缩不需作为Lapidus 禁忌证，关节面原位处理同样可以矫正较大的IMA。无论采取何种方法处理关节面，关节面软骨下骨钻孔、“鱼鳞状”新鲜化处理骨面，促进愈合必不可少。②去旋转复位是纠正第1 跖骨旋前、内收、上抬畸形的重要操作步骤，术中需要稳定踝关节，采用旋后、挤压、下沉等技巧，保持第1、2跖骨头在矢状面处于同一水平，克氏针临时固定，透视后再予评估跖行足，满意后实施固定。本组2 例2 足出现第1 跖骨头下籽骨痛，1 足行内侧籽骨半切除术，1 足佩戴前足鞋垫缓解症状。③稳定的内固定可以提高融合率，便于早期术后康复，改善预后。Meta分析显示目前的骨不连率由以前的12%降至3.61%[21]。早期应用铬制肠线，不愈合率高达35%。此后固定方法不断改进，包括克氏针、骑缝钉、螺钉、接骨板、接骨板联合螺钉、髓内钉、外固定架等。交叉螺钉固定是最传统的固定方式，操作简便，对骨皮质血运破坏较少，稳定性较好，被认为是改良Lapidus术式固定的金标准[10]。Li和Myerson[22]提出要重视螺钉的正确固定及加压方式，第1 枚螺钉于内侧楔骨的偏外侧置入第1 跖骨，第2 枚于关节远端1 cm，跖骨偏内侧置入楔骨，做好埋头技术，推荐全螺纹螺钉固定。接骨板固定是另一种可供选择的固定方法，其设计种类、形状、强度也不断改进。目前认为1 枚加压螺钉联合接骨板固定更具生物力学优势，固定强度是单纯接骨板固定的3倍，是交叉螺钉的2 倍[23]。接骨板可放置于背侧、背内侧、内侧或跖侧，Drummond等[24]生物力学对比加压螺钉联合内侧、背侧、跖侧接骨板，认为跖侧及内侧接骨板具有更好的生物力学特性，背侧接骨板无明显优势。临床研究表明跖侧接骨板固定较易控制第1 跖骨的背跖位置，避免第1 跖骨异常提升，且跖侧入路损伤血管、神经的概率小，有较显著的生物力学优势，术后可立即接受全负重活动[25]。Cottom和Vora[26]推荐采用1枚跖侧加压螺钉联合内侧锁定钢板固定方式，认为跖侧加压螺钉发挥“张力带”作用，可增加融合部位的稳定性。本组病例均达骨性愈合，2 枚空心螺钉交叉固定13 例共15 足，平均愈合时间为（49.6±6.2）d，1 枚空心螺钉联合锁定接骨板固定11 例共13 足，平均愈合时间为（47.5±5.1）d，差异无统计学意义（P＞0.05），16 例共20 足取出内固定，其中螺钉联合接骨板固定组9例共11足，取出率84.6%。