无创正压通气治疗艾滋病肺孢子菌肺炎的临床研究

蓝珂 覃善芳 窦艳云 许元龙 唐际富

摘要： 目的 探讨无创正压通气（NPPV）用于治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎（PCP）低氧血症不同水平的动脉血氧分压（PaO2）的适宜时机。方法 将艾滋病PCP低氧血症患者根据PaO2水平分为早期组、常规组，两组均给予药物抗PCP、支持、对症治疗，早期组在药物治疗的同时给予NPPV，常规组按照氧疗常规先予以鼻导管或面罩吸氧24小时后，PaO2仍低于60mmHg给予NPPV。观察两组在上机前2小时，上机后2h、24h、撤机后2h的生命体征及动脉血PaO2、血氧饱和度（SaO2）的变化及PCP药物治疗疗程3周后的转归。结果 NPPV后2h、24h及撤机后2h，早期组的呼吸、心率明显下降，动脉血PaO2、SaO2有明显改善，两组差异有显著统计学意义（P<0.001），NPPV后两组体温的改变无差异，停机后2h两组的体温差异有显著的统计学意义（P<0.001）。NPPV前后两组血压变化不大，但早期组的血压明显优于常规组（P<0.001）。抗PCP疗程结束后早期组病死率明显低于常规组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 艾滋病PCP低氧血症的早期组使用NPPV效果优于常规组，建议早期应用NPPV治疗艾滋病PCP低氧血症以提高救治成功率。

关键词： 艾滋病 无创正压通气 肺孢子菌病 动脉血气

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）06-222-02

艾滋病合并PCP进展迅速，病死率高，为提高救治成功率，本文探讨艾滋病PCP发生低氧血症时，不同水平PaO2应用NPPV治疗的效果，为临床救治艾滋病PCP低氧血症应用NPPV的适宜时机提供参考。现报告如下：

1 对象与方法

1.1 对象 2014年1月至2020年12月入住我院并确诊为艾滋病合并PCP且PaO2低于70mmHg的患者，早期组50例，PaO260mmHg～70mmHg。常规治疗组50例，PaO250mmHg-59mmHg，艾滋病合并PCP的诊断符合2018年《艾滋病诊疗指南》[1]。早期组女性7例，男性43例，年龄25岁-79岁，平均（52.26±12.62）岁，干咳、活动后气促、胸闷50例，伴有发热43例。常规组女性7例，男性43例，年龄24岁-76岁，平均（48.82±13.46）岁，50例均有干咳、胸闷、气促，伴有发热46例。两组基本情况相似，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 药物治疗：两组患者均给予药物抗PCP治疗，复方磺胺甲恶唑，每天100mg/kg，分3次口服，联合克林霉素，0.6g，静脉滴注，8小时一次，辅以泼尼松40mg，每天2次，口服，每5天减半，疗程21天。同时根据病情予以纠正电解质、低蛋白血症、酸碱失衡等支持治疗。

1.2.2 NPPV治疗 ：使用对象：神志清醒，呼吸道分泌物少，理解并能配合治疗，早期组：静息状态呼吸平稳，但在室内活动后即感气促;常规组：给与鼻导管或面罩吸氧24小时后，PaO2仍低于60mmHg。无创呼吸机及参数：RESMED VPAPIII，S/T模式。呼吸频率16-20次/分，吸气末压IPAP6-12cmH2O，呼气末压4-6cmH2O，氧流量的调节以血氧饱和度（SaO2） 维持在93%以上为宜。具体方法：上机前向患者解释应用无创呼吸机目的、注意事项，并进行心理疏导。检查呼吸机的管路连接情况，试运行是否正常，選择合适患者的口鼻面罩，戴上口鼻面罩后调整头带的松紧度，使患者无不适感后固定，避免面罩漏气，开始24小时连续使用，以后每餐服药或进食可短暂脱机，用餐或服药完毕继续使用。撤机指征：早期组肺部病灶吸收50%以上，脱机24小时且在室内活动无明显气促。常规组肺部病灶吸收50%以上，在24小时内每次脱机服药或进食无明显呼吸困难，氧合指数>300mmHg。

1.3 观察指标 记录上机前、上机后2小时、24小时、撤机后2小时的生命体征、PaO2和SaO2的变化以及PCP疗程3周后的转归。

1.3 统计学处理 所有数据采用Excell 2007，SPSS19.0软件进行分析和处理，计量资料采用 t 检验，计数资料采用卡方检验，P<0. 05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 NPPV后呼吸频率、心率、体温的变化情况 上机后不同时间点两组呼吸频率、心率均有下降，以早期组较常规组下降明显，两组比较差异有显著性（P<0.001），而体温的下降在NPPV后2h（t=-0.170，p>0.05）、24h（t=-1.293，p>0.05）两组差异无显著性（P>0.05），撤机后2小时的体温差异有显著性（t=2.933，p<0.05）。见表1

2.2 NPPV动脉血氧分压和血氧饱和度的变化 在NPPV后24h内，两组的PaO2和SaO2有较好的上升，早期组的增长明显好于常规组（P<0.001）。撤机后2h，早期组PaO2和SaO2仍维持在比较高的水平，分别为（87.27±15.87）mmHg和（96±4.2）%，与常规组的（78.1±27.51）mmHg和（88.52±14.51）比较有显著性差异（P<0.05）。见图1、图2。

2.3 NPPV后血压的变化 NPPV后2h、24h、撤机后2h，两组的血压变化不大，但早期组的血压相较常规组的血压高，两组比较差异显著统计学意义（t=-3.751，P<0.001）。见图3

2.4 PCP药物疗程3周后的转归 早期组好转48例，死亡2例，病死率4%，常规组好转42例，死亡8例，病死率16%，X2=4.0，两组病死率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

NPPV主要经过鼻或口鼻面罩进行人机界面连接，在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，以维持整个呼吸周期均为气道正压的辅助通气方法，通常用于呼吸衰竭经过吸入50%以上氧浓度后，动脉血PaO2<60mmHg的患者[2]。NPPV通过患者的呼吸触发将氧气通过一定压力送入气道，可缓解呼吸肌疲劳，减少患者呼吸功耗，延缓因呼吸衰竭致死的时间。与有创通气相比具有连接简单、呼吸机相关并发症低、撤机灵活简便等优点，尤其在慢性阻塞性肺病急性发作、急性重症哮喘、急性呼吸窘迫综合征的治疗中取得满意的疗效[3]。

PCP是由肺孢子菌感染引起的肺部真菌性疾病，主要发生在免疫功能低下的病人，在CD4+T淋巴细胞低于200cell/μl的艾滋病患者中，如未进行预防治疗，80%将会发生PCP[4]。艾滋病患者由于免疫缺陷，肺孢子菌在肺泡腔内大量繁殖，并充满整个肺泡腔，同时肺间质水肿，肺泡间隔增宽，间质中淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润。且因肺泡表面活性物质减少导致肺的顺应性下降，出现换气功能障碍，导致低氧血症甚至呼吸衰竭甚至死亡[5]。基于上述机制及NPPV的工作原理，NPPV用于改善PCP患者的缺氧状态是较为合理的选择。

随着艾滋病病毒（HIV）感染疾病的病程进展，机体免疫功能逐渐下降，当CD4+T细胞计数低于200cell/μl时，患者可发生机会性感染，由于各种原因出现分解代谢，导致全身消耗状态，出现低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等，病情进展快，呼吸衰竭常会迅速发生，而药物的作用尚未显效患者即随时可能死亡。因此，如果PaO2下降至60mmHg以下才使用NPPV，将会增加有创呼吸机的使用率，势必会增加有创通气相关的感染。年素娟[6]报道艾滋病合并PCP当PaO260mmHg～80mmHg之间使用NPPV，明显低气管插管率和死亡率，同本次结果具有一致性。

综上所述，NPPV用于治疗艾滋病合并PCP低氧血症，可迅速纠正缺氧和缓解患者呼吸困难的症状，尤其在PaO260mmHg～70mmHg之间使用，可早期改善缺氧，值得推广应用。

参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病组.艾滋病诊疗指南（2018年版）[J].中華内科杂志，2018，57（12）：1-8.

[2]王保国，周建新，主编.实用呼吸肌治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：217-218.

[3]张高峰·早期无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的效果分析[J].实用临床医药杂志，2020，24（2）：19-21.

[4] Morris A， Norris KA.Colonization by Pneumocystis jirovecii and Its Role in Disease[J]. Clinical Microbiology Reviews， 2012， 25（2）：297-317.

[5]蔡柏蔷，李龙芸主编.协和呼吸病学[M].第 2 版.北京：中国协和医科大学出版社，2012，1062 -1068.

[6]年素娟，郑丽萍，陈玉芬，等.早期间断无创正压通气早期间断无创正压通气治疗艾滋病合并肺孢子菌病致低氧血症的疗效观察[J].浙江医学，2018，40（3）：273-275.

基金项目：“十三五”艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治

（2018ZX10302104-001），广西卫生健康委自筹经费科研课题（Z2014174）