探讨常规超声及超声造影在胆囊腺瘤性息肉和胆固醇性息肉鉴别诊断中的价值

周宏莲，徐晓红，叶秋荣，杨玉萍，黄强，郑仕兴

(广东医科大学附属医院超声科，广东 湛江 524001)

0 引言

胆囊息肉样病变是指从胆囊壁向胆囊腔内突出的隆起物的统称，可分为真性(肿瘤性)和假性(非肿瘤性)，其中胆囊腺瘤是最常见的肿瘤性息肉，胆固醇息肉是最常见的非肿瘤性息肉[1]。对于两者的治疗，目前普遍认为≥1cm的胆囊息肉样病变应进行胆囊切除，而最终的病理结果大部分为胆固醇性息肉。可在治疗原则方面，通常胆固醇性息肉主张随诊复查，而胆囊腺瘤才需采取手术切除[2-4]。所以，很有必要提高胆囊胆固醇性息肉和腺瘤样息肉的鉴别诊断。本研究用常规超声及超声造影分析比较胆囊胆固醇性息肉与腺瘤性息肉的特征，探讨其鉴别诊断的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月1日至2021年1月1日在我院确诊的胆囊息肉样病变患者。纳入标准：(1)病变直径≥1.0cm；(2)均经过手术切除后病理诊断为胆固醇性息肉或腺瘤样息肉。最后收集病例共58例，男性21例，女性36例。其中胆固醇性息肉30例，平均年龄(47.6±12.5)岁；腺瘤性息肉28例，平均年龄(49.4±13.3)岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

选取百盛MyLabTwice或者是GE Logiq L9超声诊断仪，具有低频凸阵探头和高频线阵探头，频率分别为2-4 MHz、9-12 MHz。超声造影时将机械指数设置为＜0.1，超声造影剂选用意大利Bracco公司生产SOnoVue(六氟化硫微泡)。

1.2.2 方法

患者空腹6-8h，在检查过程中需要叮嘱患者采取仰卧体位或左侧卧位，先对患者胆囊展开常规扫查，密切关注患者病灶的大小、回声、部位、边界以及血流特征等。超声造影前使用5mL 0.9%氯化钠溶液溶解造影剂冻干粉，将其震荡摇匀使其成为混悬液，后抽取1.5-2.4mL经患者肘部浅静脉快速团注，并用5mL生理盐水冲洗套管针。在为患者展开CEUS检查时，叮嘱患者尽可能地保持平稳呼吸，全程记录常规超声及超声造影图像资料，其中超声造影检查中动态图像资料自注药开始连续记录并储存3 min，以便后面反复回放并加以分析。

1.2.3 观察指标

由2名有5年超声造影经验的医生进行图像分析，主要包括性别、年龄、病变最大径，纵横比(垂直基底部的为纵径，与基底部平行的为横径，分≥1或＜1)、数目(单发、多发，如为多发，选取病变大者作为研究对象)、位置、回声、基底部形态(是否见到细蒂为观察指标)、是否可见彩色血流、开始增强时间及消退时间。

1.2.4 统计学分析

2 结果

2.1 常规超声特征

胆固醇性息肉与腺瘤性息肉两组比较，息肉的最大径、纵横比及血流情况有统计学意义，P＜0.05(如表1)。其中腺瘤性息肉的最大径平均值明显大于胆固醇性息肉；胆固醇息肉中有63%的病例纵横比≥1，而腺瘤性息肉中仅有21%。在血流方面，腺瘤样息肉中有71%可见血流，而胆固醇性息肉中仅有33%能观察到血流。另经统计学分析两组间年龄、性别、病变部位、数目、回声以及是否合并胆结石无统计学意义，P＞0.05。

表1

2.2 超声造影在胆固醇息肉和腺瘤样息肉的特征

超声造影对胆囊息肉样病变基底部形态的显示明显优于常规超声，尤其是基底部是否呈细蒂样改变。根据表2显示，胆固醇性息肉有73%可显示细蒂，而常规超声在胆固醇性息肉中仅有27%可显示，与腺瘤性息肉相比较，胆固醇性息肉基底部呈细蒂样改变明显多于腺瘤性息肉，差异有统计学意义，P＜0.05。另外，在超声造影中，虽然增强开始时间无明显统计学意义，但是增强消退时间有显著差别，腺瘤样息肉的消退时间明显较胆固醇性息肉的早，这也是鉴别胆固醇息肉和腺瘤样息肉的另一可靠依据。

表2

3 讨论

胆囊息肉样病变在临床中很常见，其中胆固醇息肉占总息肉的60.5%，腺瘤性息肉占所有息肉的15.2%，息肉发生癌症的比例为11.7%[1]。在发病机制上，腺瘤性息肉会发生不典型增生，演变为腺癌的可能，所以治疗上建议切除。但是胆固醇性息肉是由于胆囊壁中胆固醇脂和甘油三脂的局部或扩散积聚而成，目前仍认为其不会恶变，推荐随诊复查[5,6]。而在影像学中，胆囊息肉样病变的诊断和随诊复查首选超声检查，但多项研究显示常规超声在鉴别胆固醇性与腺瘤性息肉方面存在较多不足[7-9]，主要原因是常规超声对病灶边界形态的观察欠佳。而超声造影是一种血池示踪剂，能完整反映病灶的微灌注情况及胆囊壁的完整性，从而为鉴别胆固醇性息肉和腺瘤性息肉提供依据[10]。

较多学者研究发现在甲状腺和乳腺病变的诊断中，病灶纵横比≥1是良恶性病变鉴别诊断的独立因素[11,12]，但在胆囊息肉样病变的研究罕见报道。王雪[13]等人研究发现病灶垂直径大小与平行径大小的比值在腺瘤性息肉和胆固醇性息肉中的鉴别诊断中无统计学意义，P=0.052，可能原因是研究的病例数较少，且为回顾性分析，与选取病例有关，并且该论著是以其具体的比值进行统计分析。而本研究是以纵横比≥1或＜1(垂直基底部的为纵径，与基底部平行的为横径)两个因素在两者病例中进行比较，发现胆固醇息肉的纵横比≥1的数量明显比腺瘤性息肉的多，P=0.002，差异具有统计学意义。另在常规灰阶超声的探查中，刘等[14]证明胆囊占位性病变直径≥ 1.2cm是胆囊息肉样病变恶变的独立影响因素；王雪等人通过ROC曲线分析当病变最大径线＞1.25cm时是腺瘤性息肉的截点值。多项研究证明息肉最大径线是鉴别胆固醇性息肉和腺瘤性息肉的依据之一，本研究结果与之相符。另外，普遍认为血流的可见性也是两者鉴别诊断的参考指标，本研究也证明了腺瘤性息肉血流可见性较胆固醇性息肉明显。

常规灰阶超声受分辨率的影响，无法清晰显示胆囊息肉样病变基底部是否呈细蒂样改变，未能很好的区别胆固醇性息肉和腺瘤性息肉，但超声造影提高了胆固醇息肉细蒂的显示，与腺瘤性息肉比较具有鉴别诊断价值，差异有统计学意义。其主要原因是胆囊的超声造影首先增强的是胆囊壁的胆囊动脉，而胆囊动脉和胆囊壁比邻近的肝实质更早增强，因此在动脉期可以更好地观察增强的胆囊壁和息肉的蒂[15]。由此可见，基底部的细蒂与胆固醇性息肉有较明显的相关性，这与FEI等人的研究相符合[4]。说明超声造影下病变基底部是否呈细蒂样改变可作为鉴别胆固醇性息肉和腺瘤样息肉的重要指标。

目前，国内外学者已经证明超声造影在胆囊良恶性病变的鉴别诊断中有一定的应用价值，但是超声造影在鉴别胆固醇性息肉和腺瘤样息肉方面仍存在争议。本研究中超声造影增强开始时间在两组间无统计学意义，这可能与胆囊病变的供血都来源于胆囊动脉有关。但腺瘤性息肉组病变增强消退时间明显早于胆固醇性息肉组，P＜0.05，目前具体原因仍未完全明确，有学者认为可能与供血的胆囊动脉的管径、走行或分布密度有关。

当然本研究还存在一定的局限性。一是样本量少，对相关指标判断存在一定的偏差，未来仍需扩大样本量进行深入研究。二是本研究为回顾性研究，病例选择可能存在差异性，其诊断效能还需进行相关前瞻性研究进一步确认。

综上所述，胆囊息肉样病变中纵横比≥1或＜1可作为鉴别胆固醇息肉和腺瘤性息肉的指标之一，结合超声造影能较好的评估基底部细蒂的情况，以及病灶消退时间的早晚，在鉴别胆囊胆固醇性息肉和腺瘤性息肉上具有重要意义。