腰硬联合麻醉复合全身浅麻醉对老年人工股骨头置换术 患者的血流动力学及动脉血气的影响

余志慧，李胜华，叶灼明

(东莞市大朗医院，广东 东莞 523770)

0 引言

随着生活水平的提高，老年人口的比例逐渐上升，老年患者行手术治疗的比例也随之提高[1]。由于老年患者生理功能的衰退及合并一种或多种慢性疾病的特点，对选择手术的老年患者的麻醉方式不仅需要根据具体的手术，还需要兼顾老年患者麻醉后的血流动力学情况和应激反应[2]。人工股骨头置换术是骨科创伤较大的手术，因此更应关注麻醉前后老年患者的呼吸和循环情况。麻醉后若血流动力学的波动过大，引起患者血气的变化，均可导致老年患者的心脑血管的多种并发症，故选择更利于老年患者的麻醉方式，以达到减少血流动力学的波动和尽量减少患者的血气的变化[3-5]。本次研究中收集两组行人工股骨头置换术的老年患者，分别予气管插管全麻和腰硬联合麻醉复合全身浅麻醉，比较两组老年患者麻醉前后的血流动力学水平和血气情况，现描述如下。

1 材料与方法

1.1 一般临床资料

收集2017年1月至2020年12月入本院行人工股骨头置换术的老年患者64例，根据随机分配原则分为A组和B组，每组32例，A使用气管插管全麻后行人工股骨头置换术，B组使用腰硬联合麻醉复合全身浅麻醉。A组患者年龄60-78岁，平均(71.28±16.64)岁， 男性16例，体重52-85kg，平均(67.19±21.60)kg；女性16例，体重48-75kg，平均(58.61±19.56)kg。B患者年龄60-79岁，平均 (71.67±15.71)岁，男性15例，体重51-86kg，平均(68.51±20.66)kg；女性17例，体重48-73kg，平均(57.94±18.93)kg。两组患者的年龄、性别、体重比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准

(1)年龄60-80岁的老年患者；(2)符合人工股骨头置换术的患者；(3)体重指数(BMI)指数＜30kg/m2；(4)所有患者均已签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)对本次研究所用麻醉药物过敏的患者；(2)严重心肺功能不全患者；(3)基础条件差，无法耐受手术者。

1.4 麻醉方法

(1)麻醉前准备：术前8h禁止饮食、备皮，核对患者信息，建立静脉通道，接入心电监护，监测患者血压、心率和氧饱和度，做好麻醉前的准备工作。(2)A组行气管插管全麻方式，麻醉诱导：麻醉药物：予咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.25μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，待患者意识丧失后(推肩无反应、睫毛反射消失等)行气管插管；麻醉维持：舒芬太尼0.25～1.0μg/(kg·h)，丙泊酚1-3mg/(kg·h)、苯磺顺阿曲库铵1.5-3μg/(kg·min)微量泵持续输注及吸入七氟烷，吸入浓度0.5～2MAC。同时根据患者生命体征，调节丙泊酚或七氟烷。(3)B组：采取腰硬联合麻醉复合全身浅麻醉。患者取侧卧位，选取L2-3或L3-4为穿刺点，予2%利多卡因3mL局麻后穿刺，腰麻给予0.5%罗哌卡因5-10mg，硬膜外给予0.5%罗哌卡因3mL首量，术中根据情况追加0.5%罗哌卡因3-20mL。然后行全身静脉麻醉诱导，给予丙泊酚1-3 mg/(kg·h)维持，患者意识完全消失后予0.2-0.5μg/(kg·h)右美托咪定维持。手术结束后停止麻醉药物给入。

1.5 观察指标

(1)麻醉前、麻醉后30min、术中1h、麻醉结束前两组患者的心排血量(CO)、每博输出量(SV)、HR(心率)、平均动脉压(MAP)；(2)麻醉前、术后1h两组患者静脉血的pH、二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸值。

1.6 统计与分析

将原始数据录入至2010版EXCEL中，使用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料使用t检验，计数资料使用卡方检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点两组患者的血流动力学的比较

麻醉前两组患者的各项血流动力学指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。麻醉后30min、术中1h、麻醉结束前B组的血流动力学指标均高于A组，A组患者麻醉后CO、SV、HR、MAP与麻醉前相比均降低，而且麻醉后不同时间点相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)，B组患者麻醉后的CO水平与麻醉前相比，麻醉后不同时间点CO、SV、HR、MAP相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。而B组麻醉后SV、HR、MAP与麻醉前相比均降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 不同时间点两组患者的血流动力学指标的比较情况(±s)

表1 不同时间点两组患者的血流动力学指标的比较情况(±s)

注：与麻醉前比较：aP＜0.05；与麻醉后30min比较bP＜0.05；术中1h比较，cP＜0.05。

指标 组别 麻醉前 麻醉后30min 术中1h 麻醉结束前CO(mL/min) A组 5.24±1.41 3.91±0.97a 3.61±1.14ab 4.36±0.99abc B组 5.27±1.30 5.11±1.04 4.91±0.74 5.13±1.16 t 0.09 4.77 5.41 2.86 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SV(mL) A组 88.94±9.62 50.26±19.63a 55.16±13.42ab 63.41±10.74abc B组 87.16±10.06 68.33±11.30a 69.14±9.41a 69.53±10.46a t 0.72 4.51 4.85 2.31 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR(次/min) A组 78.31±9.33 62.55±5.48a 64.45±9.48a 67.69±8.36abc B组 77.90±10.27 66.19±7.43a 68.62±6.94a 71.36±5.31a t 0.17 2.23 2.01 2.10 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 MAP(mmHg) A组 88.14±10.36 70.64±10.02a 72.61±11.41a 73.52±9.14a B组 87.91±7.44 81.64±11.98a 81.69±8.51a 82.66±13.97a t 0.10 3.98 3.61 3.10 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 麻醉前后两组患者血气的比较

两组患者麻醉前的pH、PaCO2、乳酸的表达水平相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)，A组术后1h的pH值低于B组，A组的PaCO2、乳酸值均高于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 麻醉前后两组患者血气的比较情况(±s)

表2 麻醉前后两组患者血气的比较情况(±s)

指标 组别 麻醉前 术后1h t P pH A组 7.36±0.15 7.31±0.16 3.80 ＜0.05 B组 7.37±0.13 7.34±0.19 0.16 ＞0.05 t 0.21 2.22 P＞0.05 ＞0.05 PaCO2(mmHg) A组 36..31±5.14 43.21±7.16 5.70 ＜0.05 B组 36.64±4.58 38.34±1.12 2.12 ＞0.05 t 0.16 5.99 P＞0.05 ＜0.05乳酸(mmol/L) A组 2.61±0.61 3.16±0.51 6.39 ＜0.05 B组 2.74±0.66 2.81±0.69 2.38 ＞0.05 t 0.94 3.61 P＞0.05 ＜0.05

3 讨论

临床上，老年人工股骨头置换术是创伤性较大的手术，具有手术时间长，失血量多，由于老年患者脏器功能减退，故增加麻醉手术风险大的可能性[6]。对麻醉手术的耐受力减退。麻醉医务工作者应更加关注患者的呼吸、循环系统的管理，选择合适的麻醉方式能够帮助患者降低手术风险[7]。

本次研究收集行人工股骨头置换术的老年患者，按随机分配原则分为行气管插管全麻患者和腰硬联合麻醉复合全身浅麻醉患者，结果表明麻醉后30min、术中1h、麻醉结束前腰硬联合麻醉复合全身浅麻醉患者的血流动力学指标均高于全麻患者，气管插管全麻组患者麻醉后CO、SV、HR、MAP与麻醉前相比均降低，而且麻醉后不同时间点相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明在术中全麻患者血流动力学指标较另一组患者波动大，腰硬联合麻醉复合全身浅麻醉组患者麻醉后的CO水平与麻醉前相比，麻醉后不同时间点CO、SV、HR、MAP相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明血流动力波动小。由于大多数麻醉药物对循环有抑制作用，有基础疾病的老年患者对麻醉药物更为敏感，全身应用更能抑制患者的循环功能，增加患者循环衰竭的可能性[8-9]。手术的创伤性越大，患者的应激水平也会随之相应增加，会增加患者酸中毒的风险，选择适当的麻醉方式能够降低患者术中的应激水平，缓解患者的紧张和疼痛，降低患者的血气波动情况是手术顺利实施的关键。本次研究结果示两组患者麻醉前的pH、PaCO2、乳酸值差异均无统计学差异(P＞0.05)。A组术后1h的pH值低于B组，A组的PaCO2、乳酸值均高于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)这与温晓晖报导的一致[10]。由于气管插管全麻患者在术中的血流动力学波动大，患者的应激水平也相应增加，血气值也会出现相应的变化，有文献报道，气管插管患者在苏醒期会出现烦躁、谵妄、认知功能障碍等并发症，且血流动力学指标波动较大[11]。

综上所述，采用腰硬联合麻醉复合全身浅麻醉的老年人工股骨头置换术患者在术中的血流动力学较气管插管全麻患者稳定，且术后的血气情况优于全麻患者，在临床上有一定的参考意义。