远程管理促进高血压患者血压稳态调控的临床研究

申明慧 余淑华 杜洪洋 尹宁伟

高血压是一种最常见的显著影响中老年人群健康的慢性疾病，高血压作为心血管类疾病的独立危险因素，使患者罹患动脉硬化及冠心病的发生率分别提高2.10倍[1]和2.43倍[2]，同时与脑梗、肾功能降低等疾病显著相关。随着膳食结构改变及多静少动工作模式的流行，我国高血压发生率从1991年的15.7%上升到2015年的23.3%,并逐年上升[3]。如何预防高血压并稳定控制现有高血压人群的血压水平成为影响国民健康的重要议题。

研究表明，高血压是可以有效控制的，通过平稳控制血压能有效减少相关并发症的发生，从而维持高血压稳态，提高患者的生活质量[4]，但是控制方式和管理方法目前并无明确定义。我们在临床中发现采用远程管理和监督系统促进医患双方合作共同治疗并维持血压稳态，可以显著增加高血压患者的依从性，提高治疗效果和降低相关并发症，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 2017年6月到2019年4月在郑州大学附属郑州中心医院心内科首次诊断为高血压并符合纳入标准的800例高血压患者纳入研究，随机分为对照组和试验组，各400例。对照组中男性235例，女性165例，年龄30～77岁、平均(47.7±12.2)岁，病程(发现高血压相关症状到确诊的时间段)0.5～2.2月，平均(1.4±0.7)月，高血压分级(首次确诊时)Ⅱ级275例、Ⅲ级125例。试验组中男性241例，女性159例，年龄31～79岁，平均(48.1±13.0)岁，病程0.2～2.4月,平均(1.4±0.8)月，高血压分级(首次确诊时)Ⅱ级283例、Ⅲ级117例。两组一般资料无统计学差异具有可比性。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准：①符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[5]高血压的诊断标准，且血压为Ⅱ级或Ⅲ级；②年龄30～80岁；③愿意佩戴血压监测设备并能够按照医嘱完成治疗及随访；④患者签署书面知情同意书；⑤报医院伦理委员会备案并经过审批同意。

1.2.2 排除标准：①伴有高血压心脏病、肾病、脑病、动脉粥样斑块、眼底动脉硬化等高血压并发症；②对血压监控设备材质过敏者；③精神疾患、抑郁、心理疾病者；④伴有严重心脑血管疾病、感染或先天遗传病者；⑤其他经研究组讨论不宜纳入的情况。

1.3 方法 对照组正常口服治疗高血压药物，自行测量血压，不适随诊，必要时住院治疗。试验组佩戴便携式全自动上臂式电子血压计[爱奥乐医疗器械(深圳)有限公司，型号：A223]，常规每天6:00～9:00，19:00～22:00时测量血压和脉搏，不适时随时测量；白天佩戴12h、夜间睡眠时可以不佩戴。按要求测量血压后，数据可通过该设备自动上传至管理平台，监控医生可根据血压情况实施远程干预。干预措施主要包括：①督促正确测量；②患者定期到医院回访；③督促进行运动干预、改变生活方式等；④治疗药物的及时调整等。所有患者佩戴前由专业人员指导佩戴方式和操作方式。

两组患者均随访24月，记录两组从高血压发病到发生高血压并发症(高血压心脏病、肾病、脑病、动脉粥样斑块、眼底动脉硬化等)的时间和具体并发症类型。高血压并发症的诊断有三甲医院相应的科室诊断治疗证明，并有病历、放射学、医嘱等资料支持。通过电话进行随访，每位患者需汇报每月最后一周周六当日清晨的血压情况。连续3周未打电话或无法联系则认为失访，末次失联日期定义为最终失访日期。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件系统进行统计学分析，计数资料采用频数表示，组间差异采用卡方检验。应用其中生存分析(Kaplan-Meier)方法分析两组无高血压并发症的生存期限，以Log-Rank为检验方法比较两组生存期的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

对照组在随访期间因其他疾病、个人原因等脱离随访77例，脱离患者的失访时间也有明确记录，另外323例患者完成随访，其中83例在随访期间发生相关高血压并发症。试验组在随访期间因其他疾病、个人原因等脱离随访51例，脱离患者的失访时间也有明确记录，另外349例患者完成随访，其中47例在随访期间发生相关高血压并发症。

2.1 两组失访率、高血压并发症发生率比较 与对照组比较，试验组失访(19.3% vs 12.8%)及高血压并发症(20.8% vs 11.8%)发生率显著较低，差异显著。见表1。

表1 两组失访率、高血压并发症发生率比较 单位：例(%)

2.2 两组高血压并发症类型比较 两组高血压并发症均以眼底动脉硬化、粥样斑块为主，无统计学差异。见表2。

表2 两组高血压并发症类型比较 单位：例

2.3 两组高血压并发症发生时间比较 以2年为限，将观察到发生高血压并发症和因各种原因失访的患者纳入生存分析研究，即将对照组166例和试验组98例纳入分析。

对照组中位生存时间为15月(95%CI 13.72～16.28)，试验组中位生存时间为18月(95%CI 16.89～19.11)，Log Rank检验，χ2=12.942，P<0.001。见图1。

图1 两组高血压并发症发生时间比较

3.讨论

高血压虽属于常见的中老年性慢性疾病，但是临床控制和治疗均较困难，主要与高血压早期症状不显著、患者血压自我管理和控制意识不强、高血压并发症类型多样有关。目前临床上高血压的治疗主要以药物控制和改善生活方式为主，但是由于缺乏科学的监督和管理，导致患者的依从性和血压控制并不理想[6]。血压控制的影响因素主要包括性别、年龄、文化程度和城乡差异，女性、低龄、较高的文化程度及城市是血压控制的有利因素，医疗服务在其中发挥作用的比重最高[7]。严格和科学的血压控制及治疗可以显著降低高血压并发症的发生和提高患者生活质量[8]，因此要探索有限医疗资源参与血压控制的新途径和新方法。

研究中我们采用便携式穿戴设备监控患者的血压，血压异常时首先由专业技术人员联系患者核查是否存在设备异常或测量误差，并指导患者重新检测，血压连续3天异常则请心血管内科医师介入，调整治疗药物或指导生活方式改变以维持血压稳态，发现可以获得较好的血压治疗效果。研究认为频繁的血压波动和血压处于较高水平可以加快血管微结构重塑，促进动脉硬化、动脉斑块形成和诱发心脏病和高血压肾病，维持血压稳态则可以抑制高血压并发症的发生[9]。这与我们的研究结论一致。

研究认为高血压初期即伴随微小血管硬化和纤维化，Gates P等[10]的研究认为动脉硬化是高血压发病的促发因素，先于高血压发生，而非高血压发病的病理结果；随着高血压病情进展和临床症状的显现，大中动脉硬化、斑块等并发症的临床诊断率才出现和不断提高。高血压发病到高血压相关并发症出现的时间尚未明确，临床研究也较少涉及。国外的一项大样本人群队列研究发现，高血压发病时的血压分级可以显著影响高血压并发症的出现时间和类型，高血压分级越高，并发症出现的时间越早，疾病类型越严重[11]。Fan L等[12]的研究发现高血压患者高血压并发症的3年发生率约为39%，在我们的研究中发现未经管理的高血压患者高血压并发症的2年发生率约为20.8%，而经过严格管理的患者仅为11.8%。另外经过严格控制和管理，高血压患者无高血压并发症的中位生存时间显著较长(约18个月)，而对照组为15个月，证明远程管理和监督是治疗高血压和维持高血压稳态的有效手段。同时与国外一项互联网高血压患者自行测量和汇报系统的病例对照研究比较[6]，无论在有效随访时间和随访脱失率方面，本研究中便携式血压控制管理系统均显示出巨大的优势。

综上所述，便携式血压控制管理系统可以协助维持高血压患者血压稳态，显著降低高血压并发症的发生速度。