NIV联合HFNCO序贯治疗对老年慢阻肺急性加重期患者膈肌疲劳及血气指标的影响

肖力英 郭镕杰 李 伟 胡剑清

呼吸支持是COPD急性加重期(AECOPD)重要治疗手段，常应用气管插管，但其创伤性高，患者耐受性差，故符合拔管指征后多序贯进行无创通气(NIV)治疗，以维持动脉血气稳定[1，2]。常规NIV虽具有无创性、人机协同性高等特点，但长时间使用会引起面部压伤，降低通气舒适性[3]。经鼻高流量氧疗(HFNCO)为新型氧疗方式，可为患者持续提供高流量氧，以增强气体交换能力，减轻呼吸困难等症状，改善患者动脉血气指标，且该方式吸入气体经加温加湿处理，舒适性更高。相关研究显示[4]，HFNCO在AECOPD患者中预防再插管及呼吸衰竭的疗效已不劣于NIV，但其在撤机后序贯治疗中的具体疗效仍存在一定争议。鉴于此开展本研究，旨在分析NIV联合HFNCO序贯治疗老年AECOPD的临床效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2018年12月至2020年12月我院收治的82例老年AECOPD患者，按随机数字表法分为两组，各41例。对照组中男性25例，女性16例；年龄60～75岁，平均年龄(68.41±4.75)岁；体质量指数19～27kg/m2，平均体质量指数(23.14±1.22)kg/m2；COPD病程5～12年，平均COPD病程(8.41±1.05)年。观察组中男性26例，女性15例；年龄60～76岁，平均年龄(68.44±4.78)岁；体质量指数19～27kg/m2，平均体质量指数(23.18±1.24)kg/m2；COPD病程5～12年，平均COPD病程(8.43±1.08)年。两组一般资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准开展。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·2018)》[5]中相关诊断；患者处于急性加重期，并伴有急性呼吸衰竭；患者经有创机械通气治疗72h以上，并成功脱机拔管；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：精神状态异常；面部存在畸形或皮肤破损；伴有中枢性疾病。

1.3 方法 对照组撤机后予以NIV治疗，仪器选用美国纽邦E360呼吸机，选取适宜面罩或鼻罩，调整为S/T模式，吸入氧浓度30%～35%，呼气末正压4～6cmH2O，吸气压力支持10～12cmH2O，每日氧疗6h及以上，治疗3d后逐渐向鼻导管吸氧过度。观察组撤机后采用NIV联合HFNCO序贯治疗，HFNCO仪器选用新西兰费雪派克公司生产的高流量湿化氧疗系统，吸入氧浓度30%～35%，流量20～40L/min，温度37℃，相对湿度100%，后期依据患者耐受程度调整；NIV方法同对照组，两种通气方式每2h交替进行，治疗3d后逐渐过渡至HFNCO治疗。两组治疗期间若患者病情再次恶化，出现意识障碍、自主呼吸微弱或消失等，则再行插管治疗。

1.4 观察指标 ①膈肌疲劳状况：治疗前和治疗72h后，行床旁超声检查两组平静呼吸膈肌移动度(DEq)、深呼吸膈肌移动度(DEd)，并计算膈肌浅快呼吸指数(D-RSBI)；D-RSBI=呼吸频率/DEq。②血气指标：治疗前和治疗72h后，以血气分析仪检测两组动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和氧合指数(OI)变化。③肺功能：治疗前及治疗72h后，以肺功能检测仪检测两组第1秒用力呼气容积(FEV1)及FEV1占用力肺活量的预测值(FEV1%预测值)。④再插管率及并发症状况：记录两组72h内再插管例数，并统计面部压伤、鼻腔干燥、鼻出血等并发症状况。

2.结果

2.1 两组膈肌疲劳状况比较 观察组治疗后DEd高于对照组，D-RSBI低于对照组，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组膈肌疲劳状况对比

2.2 两组血气指标比较 观察组PaO2与OI均高于对照组，PaCO2低于对照组，有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组血气指标对比 单位：mmHg

2.3 两组肺功能比较 观察组治疗后FEV1与FEV1%预测值高于对照组，有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组肺功能对比

2.4 两组再插管率及并发症状况比较 对照组有2例再插管，再插管率为4.88%(2/41)；观察组有1例再插管，再插管率为2.44%(1/41)；两组再插管率相比，无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。对照组有3例面部压伤、3例鼻腔干燥、2例鼻出血，并发症发生率为19.51%(8/41)；观察组有1例鼻腔干燥、1例鼻出血，并发症发生率为4.88%(2/41)；观察组并发症少于对照组，有统计学差异(χ2=4.100，P=0.043)。

3.讨论

COPD处于急性加重期时，可引起患者肺通气/血流比率异常，增加气道分泌物，降低气道通气能力，使得患者呼吸做功增加，易引起或加重呼吸衰竭，危及患者生命[6，7]。目前，有创机械通气为中重度AECOPD患者的主要通气方式，可迅速改善患者气体交换能力，纠正动脉血气，以促进自主呼吸恢复，挽救患者生命，但有创机械通气对机体损伤大，易引起呼吸机相关性肺炎等，故临床多推荐以肺部感染控制窗为节点进行有创无创序贯通气，从而减少有创通气时间，改善患者预后[8]。无创正压通气为常用NIV方式，可于患者吸气及呼气时予以一定正压支持，以帮助患者克服气道阻力，降低呼吸做功，减轻呼吸肌疲劳，从而增强通气能力，纠正低氧血症，促进呼吸困难消失，解除呼吸衰竭状态[9～11]，但NIV长期应用因面罩或鼻罩的佩戴增加面部皮肤压伤风险，且吸入的气体较干燥，易降低患者通气依从性[12]。

膈肌在呼吸系统中具有重要作用，承担70%以上的呼吸功耗。患者处于气流受限状态时会增加膈肌负荷，长期缺氧会重塑膈肌，使膈肌发生疲劳，进而导致通气障碍。AECOPD患者撤机拔管后，呼吸肌疲劳仍会增大再插管风险，故监测DEq、DEd、D-RSBI变化对评估病情尤为重要。本研究结果显示，观察组治疗后DEd高于对照组，D-RSBI低于对照组，PaO2与OI高于对照组，PaCO2低于对照组，FEV1与FEV1%预测值高于对照组，并发症少于对照组，表明NIV联合HFNCO序贯治疗老年AECOPD效果显著，可稳定动脉血气状况，减轻膈肌疲劳，改善肺功能，且并发症少。HFNCO是从鼻导管基础上发展而来的氧疗方式，通过鼻导管将高流量气体供给患者，可形成一定气道正压，克服内源性呼气末正压，减低气道阻力，降低患者呼吸做功，缓解膈肌疲劳，且高流量气体持续冲刷下可增强气体交换能力，解除解剖死腔内CO2重吸收，从而减少CO2潴留，纠正动脉血气指标[13,14]。相较于传统NIV，HFNCO吸入气体均经加温加湿处理，利于稀释气道内分泌物，加快痰液排出，且通气舒适性更高，不易出现鼻腔干燥等情况[15]；与NIV序贯使用后可协同增效，在确保通气效果的同时有助于减少并发症出现，提高患者通气舒适性。

综上所述，NIV联合HFNCO序贯治疗利于减轻老年AECOPD患者膈肌疲劳，改善动脉血气指标，增强肺功能，降低并发症风险。