甲泼尼龙冲击在治疗NAION中的效果

王庆旭 张春侠 王东林

济南明水眼科医院眼底病科，山东济南 250200

迅速消退视乳头水肿，改善视神经的缺血缺氧状态是治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变（nonarteritic anteriorischemic optic neuropathy，NAION）急性期的关键所在[1]。国内外多年来临床常用的NAION治疗方法是利用糖皮质激素类药物具有的强大的抗炎和减轻组织水肿的作用，使毛细血管的通透性降低，对自由基的损伤得到抑制[2]。然而，对于NAION的治疗采用哪种糖皮质激素类药物和给药方式的疗效最佳尚存在争议[3]。本课题针对这方面进行研究，希望能总结出糖皮质激素治疗NAION的最佳治疗方案，指导临床诊疗工作。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1—12月经济南明水眼科医院临床确诊的80例（眼）NAION患者。纳入标准：①符合NAION诊断标准[4]；发病时间在1个月内；②发病年龄45～80岁。排除标准：①晶状体混浊严重，无法进行清晰的眼底检查者；②合并有下列影响视力恢复的眼底疾病者：视神经萎缩、黄斑疾病（变性、前膜、裂孔等）、视网膜动脉/静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等；③不能配合医生检查和治疗，依从性差的患者；④不适合全身应用大剂量糖皮质激素的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者及家属表示知晓，并签署知情同意书。将80例（眼）NAION患者随机分为联合组和单纯组，每组各40例。联合组男20例，女20例；单纯组男18例，女22例。两组治疗前一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组治疗前一般资料比较（x ± s）

1.2 方法

联合组为甲泼尼龙琥珀酸钠200 mg（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批准文号 H20150245，40 mg/片）冲击治疗3～5天，然后再按照1 mg/kg给予口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H33021207，5 mg/片），根据病情恢复情况逐渐减少醋酸泼尼松片的用量至最后停药，总疗程不超过2个月；单纯组直接按1 mg/kg给予口服醋酸泼尼松片，根据病情恢复情况逐渐减少醋酸泼尼松的用量至最后停药，总疗程同样不超过2个月；两组均同时给予血管扩张药前列地尔（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H10980024）、营养视神经的药物单唾液酸四己糖神经节苷酯（齐鲁制药有限公司国药准字H20056783）静脉滴注1次/d，14 d为1个疗程，同时给予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射、口服B族维生素：维生素B1片、甲钴胺片、胞磷胆碱钠胶囊、阿司匹林肠溶片等药物。另外，患者如伴有糖尿病、高血压病等全身慢性疾病，均同时给予降血糖、血压药物等控制全身病。

1.3 观察指标及评价标准

观察时间分别为：发病经治疗后1周、2周、1个月、2个月。

①采用国际标准视力表[6]，检查并记录患者最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）的变化，最佳矫正视力从低到高可分为13个等级。②视野[7]：采用德国产蔡司Humphrey740/740i全自动视野计。在视野方面视功能评估指标主要包括：VFI、平均差（mean deviation，MD）、模式标准差（pattern standard deviation，PSD）。MD/PSD 的绝对值大小分别代表整体和局部视野缺失。本研究中以测量患眼30°范围内的VFI%值的变化作为治疗效果的评判指标。③视盘水肿高度[8]：采用德国海德堡HRAplusⅡ共焦激光同步眼底血管造影系统的光学干涉断层成像（optical coherence tomography，OCT）检测患眼治疗前后视盘水肿高度的变化，测量基线为视网膜色素上皮层所在水平。④图形视觉诱发电位（pattern visual evoked potential，PVEP）振幅[9]：采用罗兰视觉电生理系统。主要检查包括[视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）和视网膜电图（electroretinogram，ERG）]。⑤不良反应：包括肺部感染、泌尿系感染和应激性高血糖发生情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，对计量资料进行正态性检验，发现数据服从正态分布且方差齐性，故采用（）进行统计描述，采用独立样本t检验，不同时间进行方差分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点BCVA比较

联合组治疗后不同时间点的BCVA均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），单纯组治疗后不同时间点的BCVA与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间比较，治疗后1周BCVA差异无统计学意义，治疗后2周、1个月、2个月时联合组BCVA均高于单纯组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点BCVA比较（x ± s）

2.2 两组患者不同时间点VFI比较

联合组治疗后不同时间点的VFI均高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），单纯组治疗后1周、2周、1个月时的VFI与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2个月VFI高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较，治疗后不同时间点联合组的VFI均高于单纯组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点VFI比较（x ± s，%）

2.3 两组患者不同时间点视盘水肿高度比较

联合组和单纯组治疗后不同时间点的视盘水肿高度均小于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组间比较，治疗后不同时间点联合组的视盘水肿高度均小于单纯组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不同时间点视盘水肿高度比较（x ± s，μm）

2.4 两组患者不同时间点PVEP振幅分析结果比较

联合组和单纯组治疗后不同时间点在1°和15 min的PVEP振幅均较治疗前提高，但差异均无统计学意义（P＞0.05），两组间比较，治疗后不同时间点两组的PVEP振幅均无明显的统计学意义（P＞ 0.05），见表5、6。

表5 两组患者不同时间点PVEP振幅1°比较（x ± s，v）

2.5 两组患者不良反应发生率比较

两组肺部感染和泌尿系感染发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），联合组高血糖发生率高于单纯组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表6 两组不同时间点PVEP振幅15 min比较（x ± s）

表7 两组患者不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

根据目前对NAION发病原因和发病机制的理解，在NAION发病时视乳头水肿是由视神经筛板前区的暂时性供血不足所引起，水肿的压迫使神经组织的轴浆运输减缓，神经组织的损害持续恶化；同时水肿压迫还会引起局部的血液循环障碍，进一步加重缺血和水肿，造成恶性循环[10-12]。对于具有小视盘无视杯的患者，由于视神经纤维在视盘筛板位置的分布更为集中，这种恶性循环机制就更为突出[13-14]。影响视功能预后的重要因素主要包括：视乳头缺血的部位和范围、水肿的程度和持续时间，缺血范围越大，或盘斑束受累及、水肿越重和发病时间越久，对视功能的损害就越重，因此尽快减轻视乳头水肿，改善视神经缺血状态是治疗急性期NAION 的重点所在。使用大剂量糖皮质激素冲击在缺血性视神经病变发病早期（发病1 个月内）可以快速降低视盘水肿高度，缩短病程，减轻水肿压迫对视盘的损伤程度，从而缓解了对视神经的损害。有研究表明：小剂量应用糖皮质激素，作用较弱，不能快速缓解视盘水肿，从而无法解除水肿对视神经轴浆回流造成的压迫，而大剂量糖皮质激素可以快速降低视盘水肿高度，缩短病程，减轻水肿压迫对视盘的损伤程度，从而缓解了对视神经的损害，还可以进一步减轻再灌注损伤、避免细胞膜被自由基所破坏，尽快恢复视盘周围的血供[15]。

本研究结果显示，治疗后2周、1个月、2个月时联合组视力均高于单纯组；治疗后不同时间点联合组的视野指数均高于单纯组；治疗后不同时间点联合组的视盘水肿高度均小于单纯组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示甲泼尼龙冲击联合醋酸泼尼松可以促使急性期NAION患者的视乳头水肿快速消退，视力提高和视野改善，快速降低视乳头水肿高度。在NAION患者中，PVEP检查显示：振幅下降、潜伏期延长，大多数患者主要表现为振幅下降。l/3的患者可出现潜伏期的延长，但潜伏期一般不超过122 ms。由于VEP的潜伏期反映视神经髓鞘的功能，振幅反映视神经轴索功能，而视神经在眼内为无髓鞘状态，所以研究VEP的振幅改变更能准确反映NAION的视功能改变。ERG常无异常。故在本研究中主要比较PVEP振幅的变化。国际临床视觉电生理标准要求一次视觉诱发电位检查完成1°空间频率和15 min空间频率两种模式的检查。PVEP中1°和15 min振幅反映的是视神经轴索功能，可以从不同的角度反映NAION患眼的视功能，根据振幅数值大小的变化反映视功能的变化程度（数值的增大提示视功能好转，数值的变小提示视功能加重）。联合组和单纯组治疗后不同时间点在1°和15 min的PVEP振幅均较治疗前提高，但差异均无统计学意义（P＞0.05），两组间比较，治疗后不同时间点两组的PVEP振幅均无明显的统计学意义（P＞0.05），提示两组患者治疗后的视功能均好转。两组肺部感染和泌尿系感染发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），联合组高血糖发生率高于单纯组，差异有统计学意义（P＜0.05）。多中心研究证明应用甲泼尼龙冲击治疗可使患者感染明显增多。本组中，两组肺部感染和泌尿系感染发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），这主要是由于对于联合组强化护理干预，并未显著增加感染概率。本研究还发现，观察组应激性高血糖的发生率明显高于对照组，但高血糖都只是短暂存在，一般不超过4 d，这甲泼尼龙可使内源性皮质激素分泌增加、儿茶酚胺分泌增多有关。因此，对应用甲泼尼龙治疗的患者应注意血糖监控，予以胰岛素治疗。

综上所述，甲泼尼龙冲击联合醋酸泼尼松可以促使急性期NAION患者的视乳头水肿快速消退，视力提高和视野改善，快速降低视乳头水肿高度，安全性较高，值得在临床上推广。