直肠上动脉注入亚甲蓝在全直肠系膜切除术中的应用

曾绍兵 王志发 吕培标 李兴华 李 俊

中山大学附属第三医院粤东医院胃肠外科，广东梅州 514011

全直肠系膜切除（total mesorectum excision ，TME） 在临床较常见，属于标准根治术。该术式和规范的淋巴结清扫均有一定价值，成为中低位直肠癌患者的主要治疗途径。TME由于解剖难度大，操作时易造成副损伤，导致术中出血多，严重影响患者生活质量[1]。掌握各患者淋巴结清扫情况后，能以此为参考评估手术质量，也可判断各直肠癌者的预后恢复情况。因此，在TME手术中如何更好地做到系膜完整切除以及更充分的清扫淋巴结是手术的关键。2007年Märkl等[2]首次报道了亚甲蓝注射方法，在各患者的手术中通过注射此药物，能提升淋巴结检出率。经此研究证实，亚甲蓝染色后，即使各标本存在立体情况，也能保持淋巴结检出质量。如果该方法用于TME术中是否也可提高术中淋巴结清扫数目呢？本研究采用术中亚甲蓝动脉灌注，观察其对直肠癌TME手术区域的显示情况，以及其对淋巴结清扫是否更加充分，从而改善患者预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年1月至2020年8月中山大学附属第三医院粤东医院胃肠外科就诊的86例直肠癌者，入院后均随机分为研究组和对照组，每组各43例。入院后均行全直肠系膜切除术（TME），研究组在手术基础上将亚甲蓝注射在各患者直肠上动脉位置。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①均符合腺癌诊断标准；②肿瘤下缘、齿状线之间的距离值经测定后≤8 cm；③未观察到远处转移情况（M0）;④所有患者知情同意，自愿参与。排除标准：①此前有直肠手术史；②原发性病变；③有远处转移（M1）；④因其他急腹症进行手术者。本院医学伦理委员会已批准本研究。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组开展TME：直视状态下，使用剪刀或应用电刀分离位于直肠后方盆腔筋膜，逐渐分离至肛提肌平面，将该位置的脏层筋膜完整切除，注意对附近盆腔自主神经的保护作用；将前壁Denonvillier筋膜与直肠前间隙分离，在操作过程中须保证脏层筋膜完整；切除直肠侧韧带，注意对附近交感或副交感神经的保护。研究组在游离直肠系膜前，需在专业指导下，准备亚甲蓝，并将其关注在直肠上动脉。方法如下，沿肠系膜下动脉找到直肠上动脉，首先分离出直肠上动脉，然后使用头皮针进行穿刺，缓慢向动脉内注射1%亚甲蓝（济川药业集团有限公司，国药准字 H32025285，规格 10 ml∶ 0.1 g）6 ml，随后结扎动静脉，此时直肠和相应的肠系膜被染成蓝色，清晰可见直径＞2 mm的淋巴结；其余操作与对照组一致。在研究组方法中，亚甲蓝迅速通过血管，并扩散到周围组织和淋巴循环中，使肠道及其系膜在乙状结肠中段以下被蓝染，同时也染色直肠及其系膜。因此，直肠系膜和周围组织之间有清晰的界限。

1.3 观察指标

分别记录研究组和对照组TME术中情况（手术时间、术中出血量），淋巴结清扫情况（平均淋巴结检出数目、阳性淋巴结检出数目，直径≤5 mm淋巴结清扫数目，淋巴结≥12枚清扫患者数量、淋巴结阳性清扫患者数量）；分析研究组及对照组术后肠梗阻、吻合口狭窄、吻合口瘘及切口延迟愈合发生率差异。

1.4 统计学方法

研究数据用SPSS 21.0统计学软件统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

研究组手术时间短于对照组，术中失血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中情况比较（x ± s）

2.2 两组患者患者淋巴结清扫情况比较

研究组平均淋巴结检出数、直径≤5 mm的淋巴结检出数、淋巴结清扫数目≥12枚等数值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组阳性淋巴结平均检出数、淋巴结阳性清扫患者数量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者淋巴结清扫情况比较

2.3 两组患者并发症发生情况比较

研究组术后肠梗阻、吻合口狭窄、吻合口瘘及切口延迟愈合发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

直肠系膜属于常见的解剖单位，此位置有丰富结缔组织，可观察到淋巴及血管，且各组织均被盆腔筋膜所包裹[3-4]。其下行变薄，该表现在盆底肛提肌位置会消失。直肠癌TME手术过程中会解剖各单位，能锐性切除各病变组织[5-6]。为保证手术顺利度，需维持直肠系膜完整性。TME手术难点之一是缺乏明显标志，以区分直肠系膜和系膜周围组织。本研究中会在手术中为各患者准备亚甲蓝，将此药物关注在直肠上动脉位置，能改变盆腔筋膜的颜色，此位置的直肠系膜也会发生改变，逐渐变为蓝色。但盆筋膜在机体中有一定分隔能力，可防止附近组织被染色，能保持清晰的视野，利于手术护送哪里进行。本研究结果显示，术中行亚甲蓝动脉灌注患者手术时间明显缩短，术中出血明显减少（P＜0.05），这可能归功于亚甲蓝动脉灌注能增加解剖界面的清晰度，从而利于术中分离操作。

有多项研究显示，增加淋巴结清扫数目可以改善结直肠癌患者的预后[7-8]。虽然2000年国际指南已开始推荐结直肠癌根治术中的淋巴结清扫数目需达到12枚[9]，但仍然有许多医疗机构无法达到推荐的数目，淋巴结清扫数目达到12枚的患者比例仅为52%～72%[10]。为准确判断直肠癌结果，临床多在术后清点淋巴结数目，并经相关检查提高阳性淋巴结检出率。对此国内外提出诸多措施，如溶脂法[11]、前哨淋巴结染色[12]、免疫组化法等[13]。但在各项技术具体实施中，以上方法有较大的难度，且会花费较多，很难在基层医院使用。经亚甲蓝灌注后，能使系膜达到较为显著的蓝染效果，在此淋巴结变色的基础上，能降低辨别难度。本研究结果显示，术中亚甲蓝动脉灌注较对照组可显著增加直肠癌标本的淋巴结检出数目（P＜0.05），并且亚甲蓝动脉灌注患者的所有标本淋巴结检出数均大于12枚，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能是因为亚甲蓝动脉灌注可将淋巴结蓝染，从而减少脂肪组织对淋巴结检获的影响，提高淋巴结检出数量。

本研究结果显示，研究组较对照组增加的淋巴结主要为直径≤5 mm的小淋巴结。小淋巴结常常与脂肪组织难于区分，容易被遗漏。有研究[14]显示，有相当数量（8%）的直肠癌患者只有小淋巴结转移。Märkl等[15]的另一项研究亦提示转移淋巴结多为直径≤5 mm的小淋巴结，若存在淋巴结增生情况，或观察到淋巴结扩大情况，一般表明机体有较为强烈的免疫反应。因此，对小淋巴结的清扫具有重要的临床意义[16]。本研究发现，术中亚甲蓝动脉灌注的患者比对照组患者能够获得更多直径≤5 mm的淋巴结（P＜0.05），可见其优势主要为术中清扫和术后检获常规难以发现的小淋巴结。笔者认为通过检出更多的小淋巴结，能提高淋巴结阳性检出率，对维持分期鉴别的准确性有积极作用。本研究结果中，研究组直径≤5 mm淋巴结清扫（9.6±2.6）枚高于对照组的（2.2±1.2）枚（P＜0.05）；贺孝文等[16]研究认为，试验组直径≤5 mm淋巴结清扫14（5～19）枚高于对照组的9（4～16）枚（P＜0.05），其研究结果与本次研究结果相似。但本研究提示，研究组阳性淋巴结数目以及淋巴结阳性病例数与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究标本数量不够有关。本研究结果中，并发症在研究组、对照组差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组方案在术后并发症发生率方面的效果相当。

综上所述，在全直肠系膜切除术中直肠上动脉灌注亚甲蓝能清晰区分手术界面，保证手术顺利进行，降低术中副损伤，并且能够发现更多的易被遗漏的小淋巴结，从而提高术中淋巴结清扫数量，但降低并发症发生率效果有限，并有望改善患者预后。