围术期标准化肢体锻炼对胸腔镜肺叶切除患者术后上肢功能恢复、疼痛的影响

陆惠慧 黄丽茹 王 欢 龙肖宁

1.广州医科大学附属第六医院 广东省清远市人民医院胸心外科，广东清远 511518；2.广州医科大学附属第六医院 广东省清远市人民医院临床生物样本库，广东清远 511518

随着微创手术技术的不断发展，外科手术进入了微创外科的时代[1]。随着胸腔镜技术的广泛应用，患者对术后快速康复的要求也越来越高，术后肢体功能恢复及早期下床活动变得越来越重要，肢体活动情况直接影响到患者的身体与心理健康[2]。本课题研究者们在临床护理工作中发现，有较多的接受胸腔镜手术后的患者反映，术侧肩关节僵硬、疼痛，术侧上肢无法正常活动，甚至有的患者诉手术后肩部的疼痛程度远大于手术切口处的疼痛程度[3]。有报道指出，评定手术后上肢功能恢复情况的主要指标是术侧肩关节活动度，如果肩关节活动功能丧失，将导致近60%的上肢功能丧失[4]。可见，围术期标准化肢体功能锻炼，对术后患者上肢功能恢复具有重要意义。我科基于循证医学理念，结合胸外科特点，对围术期肢体功能锻炼进行标准化，旨在促进患者术后上肢功能恢复，减轻术后疼痛，该方法在临床应用中取得了良好的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2019年11月清远市人民医院收治的诊断为肺癌、自发性气胸的79例行胸腔镜手术肺叶切除的患者，采用回顾性研究前后对照的方法，2019年4—7月入院的患者为对照组（n=36），男29例，女7例，年龄14～79岁，平均（50.0±20.01）岁，自发性气胸11例，肺癌17例；2019年8—11月入院的患者为干预组（n=43），男33例，女10例，年龄16～89岁，平均（51.47±18.30）岁。两组患者性别、年龄、等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：意识清楚、年龄≥14岁、胸腔镜肺叶切除术后、语言表达正常。排除标准：精神病史（包含老年痴呆患者）或意识、语言障碍、肢体瘫痪、生命体征不稳定、中途退出。

1.3 方法

1.3.1 组建研究团队 研究小组由副主任护师2名、主管护师3名、护师4名组成；小组成员学历情况，硕士1人，本科8人；小组成员均在本专科工作5年及以上，有较强的科研能力。本研究团队成员全部接受过循证知识培训，严格按照循证医学步骤，结合专家意见、患者意愿及临床实际情况，制订围术期标准化肢体功能锻炼方法。实施前对成员进行统一培训，对锻炼方法、疼痛评估的方法、关节角度尺的使用等全部进行考核，考核合格后进行本研究的实施。

1.3.2 对照组 给予围术期常规的护理。即：按医嘱给予相应的治疗、疾病相关知识的宣教、完善术前检查、做好常规的术前准备与指导、做好心理护理等，手术前一天对患者肢体功能锻炼进行指导，但具体锻炼内容无系统性及量化标准，采用随机锻炼方式。

1.3.3 干预组 入院后做好常规的治疗与护理，完善术前准备，向患者及家属讲解围术期进行上肢功能锻炼目的，同时开始指导患者标准化肢体锻炼方法，并在术前督促患者，按计划进行锻炼，评估患者对锻炼的掌握情况；术后督促患者完成肢体锻炼，并跟踪记录实施。为保证执行质量，制订《肢体锻炼执行表》[5-12]，用以督促患者完成锻炼及评价患者掌握情况。见表1。

表1 围术期标准化肢体锻炼执行表

1.4 观察指标及评价标准

观察指标：分别比较两组患者术前1 d、术后当日、拔管日、出院日的肩部疼痛、肩关节外展、后伸情况。

评价标准：研究小组每日负责监督患者锻炼的正确性及记录。在患者术前1 d、术后当日、拔管日、出院日分别对两组患者的肩部疼痛及肩关节活动度进行评估。①对肩部疼痛的评估：评估方法使用数字分级法（NRS）进行评估。使用数字0～10表示疼痛的剧烈程度，0分表示没有疼痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示剧烈痛[13]。≥4分需要进行止痛干预。小组成员首先向患者讲解各数字对应代表的疼痛程度，然后由患者自主评价本人目前的疼痛情况。②对肩关节活动度的评估：肩关节外展复合活动正常范围是0～180度，后伸活动范围是0～60度。要求患者上半身保持直立位，手术侧上肢分别做出外展、后伸的动作，并要求患者尽量做到自身所能做到的最大程度，小组成员使用关节角度尺固定患者臂与躯干纵轴平行，移动患者臂与肱骨纵轴平行，分别测得外展、后伸角度。将上述指标结果做好登记。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，其中计量资料采用（）表示，进行t检验，非正态分布的数据采用独立样本非参数秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肩关节活动度比较

对照组各时间点指标与术前1 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组出院日与术前1 d外展度指标比较（P=0.738），后伸度指标比较（P=0.955），干预组出院日两项指标和术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术前1 d肩关节外展、后伸指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后当日、拔管日、出院日的肩关节外展、后伸等指标情况，干预组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者肢体伸展指标比较（x ± s，°）

2.2 两组患者肩部疼痛评分情况比较

同组内比较可见，对照组内各时间点疼痛评分与术前1 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组术前1 d与拔管日疼痛评分指标比较（P=0.405），与出院日疼痛评分指标比较（P=0.014），干预组疼痛评分明显降低（P＜0.05）。对照组与干预组两组患者各相同时间点比较可见，手术前1 d肩部疼痛评分情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后当日、拔管日、出院日的肩部疼痛评分比较中，干预组的评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肩部疼痛评分情况比较[n（%）]

3 讨论

随着微创手术技术的日新月异，胸腔镜手术在临床中的应用也越来越广泛。虽然胸腔镜手术具有切口创面小、术后恢复快的优势[14]，但由于手术体位的摆放要求[15]、手术中不可避免的对肺脏的牵拉、以及对病变部位组织的切除、留置胸管等，仍是造成患者术后疼痛、影响早期康复运动的重要影响因素。

3.1 术后患者肩部疼痛和上肢活动度受限。

胸科手术后，患者经常会出现肩关节的疼痛与僵硬，上肢活动障碍，早期不能运动，同时因术侧手臂、肩关节活动受限，常容易诱发术侧肩关节活动障碍和肢体废用性改变[16]，严重者甚至会引起手术切口愈合不良、手术切口感染、肺不张等多种并发症。本研究结果提示，术后当日两组患者均存在肩部疼痛及肩关节活动受限的情况，但干预组疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组肩关节活动程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示对于行胸腔镜手术治疗的患者实施围术期标准化肢体功能锻炼，对于患者术后康复具有重要意义。

3.2 围术期标准化肢体功能锻炼可明显减轻患者术后肩部疼痛感

本研究结果显示，两组患者不同时间点进行肩部疼痛评分比较，术前1 d肩部疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后当日、拔管日、出院日的肩部疼痛评分比较，干预组的疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者在围术期进行标准化的肢体功能锻炼，可明显缓解术后术侧肩部的疼痛情况。分析原因，一方面由于从术前开始进行系统化、量化的功能锻炼，使患者消除了对锻炼知识的缺乏及术后进行锻炼担心自己无法掌握的恐惧心理，同时根据量化的内容及护士评价的情况，掌握了锻炼方法，增强了术后锻炼的信心；另外，通过围术期标准化的功能训练，可以增加局部组织的血液循环，加速病理产物的代谢和排除，促进伤口愈合，降低术后疼痛感。

3.3 围术期标准化肢体功能锻炼对患者术后上肢功能恢复起到积极的作用。

本研究结果示，两组患者术前1 d肩关节外展、后伸指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后当日、拔管日、出院日的肩关节外展、后伸指标干预组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。围术期标准化肢体功能锻炼，强调尽早进行标准化的、全程的、科学的功能锻炼，该锻炼可使术侧肩关节等相关肌肉群得到强化训练，提高肌纤维的修复能力，增强代偿肌肉的力量，牵张胸部纤维组织的粘合[17]；同时该锻炼也能改善局部组织的血液、淋巴循环，加速静脉回流，加快侧支循环建立，减轻水肿，有效促进术侧肢功能的恢复。

3.4 围术期标准化肢体功能锻炼提高患者锻炼的依从性。

通过具体的、量化的锻炼内容及指标，使护理人员与患者清晰了解锻炼具体内容，在具体实施中，既提高了患者锻炼的依从性，又使患者获得了良好的锻炼效果，同时也保证了护理质量。

综上所述，围术期实施标准化的肢体功能锻炼可促进胸腔镜肺叶切除手术患者肩关节功能恢复，降低术后术侧肩部疼痛感，有助于实施早期康复运动，最终达到加速康复的目的。因此，围术期标准化肢体功能锻炼，有相应的临床意义，值得临床推广。