融入神经发育治疗的感觉统合训练对脑瘫患儿运动功能的影响

梁 艳

广东省粤北人民医院儿童康复科，广东韶关 512026

脑瘫主要是由发育中的胎儿或婴幼儿大脑非进行性损伤所致的中枢性运动障碍及姿势异常，其同时可伴有感觉、交流、认知、行为异常以及癫痫和继发性骨关节变形的风险[1]。感觉统合训练则用于改善脑瘫患儿感知觉功能，近些年有许多研究[2-4]发现，感觉统合训练也能改善其运动功能。然而常规的感觉统合训练方式往往针对的是患有感觉统合失调的学习障碍儿童[5]，其无脑瘫患儿的异常姿势和运动障碍。因此，在临床感觉统合训练中，也不应断思考如何针对脑瘫患儿的运动障碍更具个性化地去开展感觉统合训练。

目前国内外针对脑瘫患儿运动功能障碍，主要的训练方法为神经发育学治疗法（即神经发育治疗），由Bobath夫妇创立，主要是以神经发育理论为基础，通过抑制患儿异常姿势和残存原始反射而达到促进正常运动发育[6]。为此，粤北人民医院儿童康复科在感觉统合训练中融入神经发育治疗，以40例脑瘫患儿为研究对象，观察此方法是否更能改善患儿的运动功能。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从粤北人民医院2019年1月至2020年7月收治的脑瘫患儿中选取40例，随机分为对照组和观察组，每组各20例。对照组男11例，女9例，平均年龄为（1.15±0.44）岁，其中痉挛型12例，肌张力低下型5例，不随意运动型3例；观察组男10例，女10例，平均年龄为（1.22±0.50）岁，其中痉挛型13例，肌张力低下型4例，不随意运动型3例。两组病例的基本人口指标（比如年龄、性别）和脑瘫疾病分型等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①根据《中国脑瘫康复指南（2015）》[7]中设定标准确诊；②患儿家属知情同意，配合训练；③本研究经医院医学伦理委员会批准。

排除标准：①其他对患儿运动能力有一定影响的疾病，如骨关节或神经肌肉疾病；②患有癫痫、惊厥病症；③心肺肝肾功能不良；④严重视听障碍；⑤患儿或其家长不配合治疗方案且不能持续进行训练。

1.3 方法

对照组患儿采用综合康复训练包括有物理治疗（物理因子疗法和运动疗法）、作业疗法、言语训练、感觉统合训练等，其中感觉统合训练为常规感觉统合训练，主要为前庭觉、触觉和本体觉这三大感觉系统的信息输入：①前庭刺激训练：包括平衡台上摇晃、摆荡秋千、滑滑梯、旋转盘；②触觉刺激训练：包括触觉刷擦刷、球池玩耍；③本体觉刺激训练：包括蹦床上蹦跳、负重爬行。患儿每天接受一次此类感觉刺激训练，每次30 min。

观察组患儿在对照组基础上，其感觉统合训练融入神经发育治疗方法。训练方法首先根据每位患儿的神经发育阶段和其运动障碍、异常姿势等设置匹配的游戏，其次在游戏过程中加入神经发育治疗三大手法包括有关键点的控制、促通姿势反应手法、刺激本体感受器。具体方案如下。（1）处于抬头和翻身阶段的患儿或躯干控制能力差的患儿：①俯卧位滑板上俯冲。根据患儿能力，采取控制其肩关节或是髋关节作为关键点，促通其背肌伸展和抬头能力，能力较好的患儿可在俯冲后伸手拿高处的玩具，此活动有充分的前庭觉和本体觉刺激，也能加强患儿视动整合能力；②卷毛巾卷。把患儿放入软垫中，像卷毛巾般把患儿紧紧裹起，控制患儿的头部作为关键点，采用促通颈矫正反应的手法让患儿从紧裹的软垫中翻滚出来，此活动加强了患儿的触觉和本体觉调节能力，也促通了患儿的躯干回旋。（2）坐位控制能力差或重心转移能力差的患儿：①球上坐位移动。控制患儿髋部作为关键点，让患儿主动伸手抓位于前后左右的玩具，此活动可促通其坐位平衡反应，也增加了躯干核心控制力；②滚筒上重心移动。患儿坐位下，左右移动重心捡位于脚边的插板玩具并插于另一侧插板，此活动可刺激患儿躯干本体感受器，也加强了重心转移能力和上肢精细功能；③球上仰卧起坐。仰卧于大球上，向下俯冲让患儿手持钓竿钓地板上的玩具鱼，并控制患儿髋部作为关键点让患儿钓起鱼后主动在球上坐起，此活动可加强患儿手眼精细控制能力和腹部核心肌力。（3）站立不稳或下肢髋膝踝控制能力差的患儿：①秋千或平衡板上站立位摇晃。控制患儿髋部作为关键点，此活动可促通患儿立位平衡反应和重心转移能力；②滚筒上蹲下起立。控制患儿髋关节或膝关节作为关键点，患儿则站于滚筒上，下蹲拿物后站起投物入篮，此活动可增加患儿下肢本体觉和髋膝稳定性，也锻炼了手眼协调能力。（4）下肢协调能力差的患儿：此类患儿能力较强，可根据其能力选择让其跳跃障碍或格子，梯间行走或走高低不等的平衡台，踢中移动过来的小球等。每位患儿根据其功能障碍情况接受针对性的训练，30 min/次，1 次 /d。

对照组和观察组训练均为14 d为1个疗程，共训练6个疗程，疗程间隔10 d，疗程间隔期间指导患儿家长进行家庭康复训练，以提高训练效果。6个月后评估两组治疗效果。

1.4 观察指标及评价标准

①采用粗大运动功能评估量表（GMFM-88）评估，它是公认的、使用最广泛的评定脑瘫患儿粗大运动功能的量表[8]。该量表分五个维度，维度A（卧位和翻身）、维度B（坐位）、维度C（爬行和跪）、维度D（站）、维度E（走、跑和跳），共88个项目，每项0～3分共四个等级。计算各维度百分位数=（维度所得总分/维度原始分）×100%，再根据患儿运动功能设定目标区域，目标区总分=目标区域得分百分位数/目标区域数，其分值范围为0～100分[9]。目标区评分越高表示该目标区功能越好，观察治疗前后两组GMFM目标区评分的变化。②采用Gesell发育量表进行评估，该量表分五个功能区，分别是大运动、精细动作、语言、社交、适应性，评估治疗前后两组发育商（DQ）值，得分越高表示发育情况越好[10]。

1.5 统计学方法

运用统计学工具SPSS 19.0统计学软件开展数据统计分析，计量资料以（）描述，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后GMFM-88目标区评分比较

治疗前两组患儿的GMFM-88目标区评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组的GMFM-88目标区评分均较前有不同程度的提升，且观察组评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患儿治疗前后GMFM-88目标区评分比较（x ± s，分）

2.2 两组患儿治疗前后Gesell发育量表比较

治疗前两组患儿的Gesell发育量表各项比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿治疗前后Gesell发育量表比较（x ± s，分）

3 讨论

脑瘫患儿因中枢神经系统受到损伤，大部分都存在不同程度的运动与感知觉异常。即使小部分患儿原本无感知觉异常，因其异常的运动模式也只能学到异常的运动感觉，继而导致感知觉发育异常[11]。而感知觉异常也会影响患儿的运动功能，Ayres博士在对脑瘫患儿进行治疗的过程中发现，触觉、本体觉、前庭觉、视知觉及动作计划障碍会影响患儿的全面发育，并非仅仅是由于肌张力异常、运动模式异常、姿势不对称等异常妨碍患儿运动的完成[12]，有研究也发现因患儿前庭、本体和触觉信息无法很好地整合，这种缺乏整合会导致运动计划不足[13]，则进一步加重脑瘫患儿的运动障碍程度。故此，加强脑瘫患儿正常的运动感觉，同时在正常的运动感觉中习得正常运动模式极为重要。

感觉统合训练是通过各种感觉刺激信息，主要为前庭觉、触觉、本体觉三大感觉信息，来提高中枢神经系统感觉信息调节能力以及整合运动的功能，改善运动及平衡功能，最终帮助患儿建立对感觉刺激的正确反应模式，提高其组织、学习、运动的能力[13]。除此以外，感觉统合训练还利用了游戏调动患儿积极性和主动性，使其在主动参与训练的前提下提高感觉和运动功能。

神经发育治疗则是治疗中枢性运动障碍的有效方法，已被沿用多年，且被全世界公认，其改善脑瘫患儿运动功能的疗效也得到了多方验证[14]。本研究的观察组把神经发育治疗三大手法融入感觉统合训练中，包括有控制关键点、促通姿势反应、刺激本体感受器[15]。其中通过控制患儿关键点，可以达到抑制其异常姿势和促通正常姿势控制；通过促通颈矫正反应、保护伸展反应和平衡反应，可加强患儿对身体的矫正反应；通过刺激患儿本体感受器，可调整其身体姿势的紧张度。以上都可最大限度地提高患儿的运动功能，使患儿建立起正常的运动模式，也在正常的运动模式中体验来自身体和周围环境的感觉刺激。本研究也证实观察组治疗3个月后GMFM目标区评分和Gesell发育商评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，融入神经发育治疗的感觉统合训练能有效提高脑瘫患儿的运动功能。然而，与许多儿童康复领域研究类似，本研究局限是研究对象数量少和研究时间短。今后仍需更多的研究及加长研究的时间来进一步评估其长期效果。