膀胱肿瘤病人等离子电切术后膀胱痉挛的相关因素分析与护理对策

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，多表现为血尿、排尿困难、膀胱刺激征等症状，常发生于中年男性，具有复发率高等特点[1-2]。其发病率居泌尿系统恶性肿瘤首位，全球膀胱癌发病率居癌性疾病第12位，其中男性发病率为9.6/10万，女性为2.4/10万，我国男性发病率明显高于女性[3]，早期实行手术切除，预防肿瘤转移或肌层浸润，可降低复发风险、阻止病情发展[4-5]。目前，等离子电切术成为膀胱肿瘤首选治疗方式，相较于单极电切，该术实施时间短，术后愈合快、创伤小、痛苦少且预后优良[6]，然而术后不同程度的膀胱痉挛等问题仍明显存在，继而引发阵发性耻骨上疼痛、血尿、漏尿等，阻滞伤口愈合甚至发生引流管堵塞、泌尿系统感染等，延长康复时间[7-8]。因此，本研究探究膀胱肿瘤病人等离子电切术后膀胱痉挛的影响因素，并提出对应护理对策，以期降低膀胱痉挛发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2019年12月我院泌尿外科189例行膀胱肿瘤等离子电切术病人的住院资料。纳入标准：①在我院经影像学或膀胱镜检查确诊为膀胱内肿瘤样病变，依据病理诊断和分级、分期符合等离子电切术指证；②实施NMIBC的外科手术治疗；③6个月内无手术史；④具有基本表达、沟通与阅读能力；⑤病人和家属自愿参与本次调查并积极配合。排除标准：①合并认知障碍或精神障碍性疾病；②合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等；③因各种原因中途转运者；④临床资料不齐全。入选病人男155例，女34例；年龄33～74(59.37±6.91)岁；单发肿瘤82例，多发肿瘤107例；临床分期：T1期130例，T2期59例。术后53例病人发生膀胱痉挛，设为观察组；另外136例病人未发生膀胱痉挛，设为对照组。

1.2 调查方法 查阅相关文献结合我院以往临床经验自制调查量表，统计病人年龄、合并糖尿病、术后导尿管留置时间、负性情绪、气囊前端尿管长度、膀胱冲洗液温度、膀胱冲洗液速度、导尿管气囊注水量、术后便秘情况、提肛肌训练依从性等临床资料。由接受过专业训练的调查员当场发放调查问卷，耐心一对一讲解问卷内容，填写结束后再次进行详细核对与统计。共发放问卷189份，有效回收189份，有效回收率100%。

1.3 评判指标 ①合并糖尿病评估标准[9]：病人空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L则判定为合并糖尿病。②负性情绪评估标准[10]：采用Zung焦虑自评量表(SAS)评估病人情绪状况，标准分=总分×1.25(四舍五入取整)，标准分≥50分为有负性情绪，<50分为无负性情绪。③提肛肌训练依从性评估标准[11]：高依从性为完全根据指导进行训练；低依从性为只完成指导训练中的一部分，有时次数有所减少，甚至极少训练或完全不训练。④膀胱痉挛评估标准[11]：专业医生查看尿常规检查结果，出现肉眼血尿、镜下血尿，同时询问确定病人有膀胱区憋胀、阵发性下腹部疼痛或急迫排尿感受，且耻骨上膀胱区压痛、导尿管四周血性尿液外溢等视为膀胱痉挛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，定性资料比较采用χ2检验，采用单因素和多因素Logistic回归分析导致膀胱肿瘤等离子电切术后病人膀胱痉挛的相关因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 膀胱肿瘤病人等离子电切术后膀胱痉挛的单因素分析 单因素分析结果显示：合并糖尿病、负性情绪、气囊前端尿管长度、膀胱冲洗液温度、膀胱冲洗液速度、导尿管气囊注水量、术后便秘、提肛肌训练依从性是影响膀胱肿瘤病人等离子电切术后发生膀胱痉挛的相关因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响膀胱肿瘤病人等离子电切术后膀胱痉挛的单因素分析 单位：例

2.2 膀胱肿瘤病人等离子电切术后膀胱痉挛的多因素Logistic回归分析 以膀胱肿瘤病人等离子电切术后膀胱痉挛为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析(自变量赋值见表2)。结果显示：负性情绪、气囊前端尿管长度≥3.0 cm、膀胱冲洗液温度<34 ℃、术后便秘、提肛肌训练依从性低是膀胱肿瘤病人等离子电切术后发生膀胱痉挛的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 影响膀胱肿瘤病人等离子电切术后膀胱痉挛的多因素Logistic回归分析

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿外科常见疾病，约占全部恶性肿瘤的3.2%，临床症状反复发作、迁延不愈，病人遭受较大身心负担、依从性较低[12]。传统治疗方式多为开放手术切除，治疗成本高、手术难度大，目前等离子电切术由于创伤小、手术时间短、痛苦少等特点已被广泛应用[13-14]。膀胱痉挛是该术常见并发症，会影响组织伤口愈合、引发剧烈疼痛，严重者出现导管堵塞、继发性出血等症状，影响病人术后恢复。本次调查的189例病人中53例术后发生膀胱痉挛，占28.04%。导致膀胱痉挛的诱因较多，多因素Logistic回归分析结果显示：负性情绪、气囊前端尿管长度≥3.0 cm、膀胱冲洗液温度<34 ℃、术后便秘、提肛肌训练依从性低是膀胱肿瘤病人等离子电切术后发生膀胱痉挛的独立危险因素(P<0.05)。

3.1 负性情绪 负性情绪是膀胱肿瘤病人等离子电切术后发生膀胱痉挛的独立危险因素(P<0.05)，还会加重痉挛程度与发作持续时间。分析原因：交感神经张力与病人焦虑、烦闷等情绪相关，受持续负性情绪影响不仅阻碍病人垂体、下丘脑、肾上腺皮质系统正常功能运行，还可抑制逼尿肌致膀胱不稳定，从而使前列腺素、缓激肽等物质释放异常，引发下肢屈曲、拔管不畅，导致留置管路出血形成血块，阻碍引流，升高膀胱痉挛风险[15]。另外，焦虑、恐惧等还可反映病人对等离子电切术认知不足，诱发全身肌肉收缩最终发生膀胱痉挛，加重负性情绪，形成恶性循环。

护理对策：责任护士术前应主动与病人沟通，详细介绍膀胱肿瘤等离子电切术疗护流程、注意事项、术后康复及并发症预防等，增强病人病情治愈与手术方案信心，消除其紧张、焦虑情绪，积极开导鼓励，并邀请成功完成手术与康复的病人交流促进信心建立。

3.2 气囊前端尿管长度≥3.0 cm 近年来国内外文献有关气囊前端尿管长度与膀胱肿瘤围术期膀胱痉挛发生风险关系的研究较少。董海静等[16]研究不同长度气囊前端双腔气囊尿管对膀胱造瘘的影响，认为气囊前端尿管长度越短，膀胱痉挛发生率越低，这与本次调查发现“气囊前端尿管长度≥3.0 cm是膀胱肿瘤病人等离子电切术后发生膀胱痉挛的独立影响因素”相似。可能原因：气囊大小和形状相同的情况下，随着气囊前端尿管长度延长，富含副交感神经纤维的膀胱逼尿肌肌束间的各种刺激增大，膀胱逼尿肌收缩更强烈，导致排尿反射异常，增加膀胱痉挛及尿道口渗尿发生风险[17]。

护理对策：由于临床多关注气囊大小、尿管粗细、引流是否通畅等对膀胱痉挛的影响，并采取对应抑制膀胱痉挛的药物治疗，忽视较长气囊前端尿管对膀胱的刺激，所以建议护理人员向采购部门反映，采购气囊前端尿管长度较短的尿管，以降低尿管导致的膀胱痉挛及尿道口渗尿发生率，减轻病人痛苦。

3.3 膀胱冲洗液温度<34 ℃ 膀胱冲洗液温度<34 ℃是膀胱肿瘤病人等离子电切术后发生膀胱痉挛的独立危险因素(P<0.05)，这与陈建英等[18]指出的“冲洗液温度及冲洗速度不适，易刺激病人膀胱平滑肌并导致痉挛”的结果相符。原因在于：34～36 ℃为低于体温而高于皮肤温度的人体接触适宜温度，膀胱冲洗液温度在<34 ℃，接近室温的22～24 ℃时会持续带走病人机体热量，引发寒战，抑制机体免疫功能、阻碍血小板凝血功能，增加膀胱电切术创口的出血量，还会导致副交感神经兴奋，诱发全身肌肉收缩，致使大量凝血因子聚集，导致血栓增加，堵塞导尿管，致使膀胱痉挛。

护理对策：建议医护人员采用恒温箱对冲洗液加热到与体温一致，冬季可酌情加温，膀胱冲洗应密切关注引流、出血等情况，合理避免热量散失。

3.4 术后便秘 术后便秘也是膀胱肿瘤病人等离子电切术后发生膀胱痉挛的独立危险因素(P<0.05)。宋东霞等[19]研究指出，病人术后持续便秘之所以影响膀胱引流、增加膀胱痉挛发生概率，是因为腹内压增高会加速术后创口渗血与血块形成；另一方面，大量粪便堆积在直肠内，直接压迫前列腺窝，也会持续刺激交感神经、副交感神经兴奋，成为膀胱痉挛的高发诱因。

护理对策：术前1周，建议责任护士指导病人进行盆底肌和排尿中断训练，增强盆底肌、尿道四周肌张力，同时术前予以肠道清洁，术后督促病人每日饮2 500 mL水，指导病人正确的咳嗽姿势(双手向内提托腹肌并保持下肢弯曲)，必要时酌情予开塞露治疗。

3.5 提肛肌训练依从性低 提肛肌训练依从性低是膀胱肿瘤病人等离子电切术后发生膀胱痉挛的独立危险因素(P<0.05)。病人提肛肌训练依从性越低，术后膀胱痉挛发生率越高。分析原因：临床实践证明，提肛肌训练是减轻血液凝固、降低术后膀胱内压的重要康复措施[20]，其可有效减少病人膀胱储尿期不自主收缩、增加逼尿肌压力等不良习惯，同时提升膀胱交感神经兴奋阈值。提肛肌训练依从性高的病人相较于依从性低者，其心率、血压、膀胱内压等指标波动更小，负性情绪明显更低，进而有效降低术后病人膀胱痉挛发生风险[21]。

护理对策：自病人入院起开展术前宣教，积极加强病人膀胱痉挛原因、提肛肌训练重要性的认知，做好充足运动锻炼准备，术后48 h可进行提肛肌训练,循序渐进地协助病人深呼吸，肛门用力收缩保持10 s，积极监督并鼓励病人，以利于提肛肌训练依从性的提升。

综上所述，本研究认为护理人员应加强膀胱肿瘤病人等离子电切术围术期心理疏导、管道护理，提升病人依从性及自护能力，做好冲洗液温度调节，以有效降低膀胱痉挛等并发症发生风险，改善临床疗效。