预防住院病人非计划性拔管安全管理策略的研究进展

非计划拔管是指未经医护人员同意，病人将管道拔出，也包括医护操作不当所致的拔管[1-2]。有研究显示病人非计划性拔管发生率为8.7%[3]，再插管率高达14%～65%[4]。非计划性拔管可造成病人机体损伤，增加病人痛苦，延长住院时间，引发护患矛盾，还会造成吸入性肺炎、低血压、心力衰竭甚至死亡等一系列并发症[2,5]。非计划性拔管后再插管病人的并发症发生率明显升高，增加了病人的经济负担与医疗资源的浪费[6]。因此，预防非计划性拔管已成为护理安全管理的重点关注内容。国内外预防住院病人非计划性拔管的研究多为单方面研究，侧重于危险因素与护理干预两方面，缺乏整体多方面的综合管理策略及体系[2,5]。

本研究对预防住院病人非计划性拔管安全管理进行系统综述，为构建从危险因素、风险评估工具、干预措施、质量控制到事后原因分析的预防非计划性拔管的全方位、最佳安全管理实践提供借鉴。

1 非计划性拔管危险因素

1.1 病人因素

1.1.1 生理因素 非计划性拔管病人危险因素包括年龄、性别、体质指数(BMI)等[7]。研究表明，46～75岁的男性病人非计划性拔管发生率较高，可能与男性较女性更为强壮，拔管成功率高有关[8-9]；而BMI高于正常值的病人也更易发生非计划性拔管[9]。因此，受生理特点与疾病状况影响，年龄、BMI较高的男性病人自行拔管发生率更高。病人基本生理因素与拔管发生率的相关性不容忽视。

1.1.2 疾病因素 研究表明，慢性阻塞性肺疾病病人、院内感染病人是非计划性拔管的高危人群[9-10]。由于插管方式的不同，经口气管插管病人非计划性拔管发生率往往高于其他置管病人[11]。因此，与疾病相关的非计划性拔管高发生率可能与该类疾病置管类型及方式更易引起病人不适、置管时间长有关[12]。

1.1.3 意识状态 意识状态是非计划性拔管的重要危险因素之一[13]。临床上多使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)来评价病人的意识水平[14]。当GCS评分≥9分时，病人发生非计划性拔管的风险明显增高，且GCS评分越高即意识状态处于中轻度昏迷时，非计划性拔管发生率越高[15]，可能与较高意识状态下病人仍存在部分肢体活动能力，可自行拔管有关。

1.1.4 镇静水平 镇静水平低是导致病人发生非计划性拔管的主要危险因素[16-17]。Ramsey镇静量表(RASS)将镇静水平分为6级，其中1～2分为低镇静水平，3分即病人明显躁动[18]。而发生非计划性拔管的病人RASS评分平均为2.42分，其中再置管病人RASS评分平均为2.85分[19]。可见由于镇静方案不全面、镇静水平较差，易导致病人发生躁动、谵妄等情况，可使非计划性拔管发生率明显升高，同时可对病人身体状况与疾病治疗进程产生负面影响。

1.2 医护人员因素 医护人员方面非计划性拔管的危险因素有护理操作程序不完善、护患比值较低、床边监测不到位、护理人员经验不足、导管固定不妥、肢体约束不当等[16,20-21]。有研究显示，在上述因素中，导管固定不妥与肢体约束不当潜在危险最大，对病人造成的后果最为严重[22-23]。因此，在护理流程与监管存在漏洞时，病人的置管安全面临较大威胁，规范的预防策略是控制非计划性拔管的有效屏障。

1.3 导管因素 导管的自身材质与固定性能是非计划性拔管的影响因素。导管的固定处与病人皮肤贴合不紧密，受温度湿度的影响偶有脱落，易导致非计划性拔管的发生[13]。较硬材质的导管在受力后难恢复原有形态，使管道易变形堵塞，存在再置管的风险[5]。可见导管本身的固定性能在本质上影响了管道安全的稳定性。

1.4 其他因素

1.4.2 机械通气中断 研究证实，在病人机械通气中断时，非计划性拔管发生率升高[11,24-25]。科学的间断式通气方案是一种有效预防病人因通气中断所致非计划性拔管的方式，可通过有效自发呼吸对病人进行反复功能训练，以降低通气中断对病人的影响，且无创通气(NIV)能预防91%的再插管[17]。同时，每天可适当暂停镇静以明确间断式通气方案的执行情况，还可减少镇静药物的不良反应[26]。

2 非计划性拔管风险评估

有研究证实，合适、科学的非计划性拔管评估量表可以帮助医护人员及早识别风险，提高控制风险的能力，从而减少病人非计划性拔管的发生[27]。然而，目前尚缺乏统一适用、有效可行的量化方法[27-28]。常用的住院病人非计划性拔管评估工具有Moons自行拔管风险评估工具(self-extubation risk assessment tool,SERAT)、导管分级危险评估工具、二维象限风险评估法[28]。

2.1 Moons自行拔管风险评估工具 Moons等[29]于2004年应用Bloomsbury镇静评分和GCS分析得出自行拔管风险评估界限图，用于评估病人故意拔管的风险程度，不针对意外拔管事件。根据以上两个量表的得分情况，将病人按自行拔管风险程度分为3个区级。A区为不存在故意拔管风险区；B区为预知故意拔管高敏感区；C区为预知故意拔管高精准区。在后续运用该量表对5个病房200余例病人进行前瞻性研究中，得到其预测敏感度为100%，特异度为79%。在用C区进行风险评估时，特异度提高至90%[30]。可见此量表使用范围较为局限，假阳性率过高，亟待进一步改进后广泛应用于临床。

2.2 导管分级危险评估工具 该评估工具根据导管的位置、作用和发生非计划性拔管后的危害程度将导管分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类进行分级管理[31-33]。Ⅰ类为对病人影响较小、损害较少的导管，如胃管、氧气管、导尿管等；Ⅱ类为对病人损害较大但未危及生命的导管，如经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、胸腔引流管、深静脉导管等；Ⅲ类为对病人损害很大甚至危及生命的导管，如胸管、脑室引流管、吻合口下的胃管等。该评估工具针对性强，对导管分类具体明确，有利于控制高危导管发生非计划性拔管，但对于普通科室与一般性导管的适用性不高，建议配合意识状态评估工具使用。

2.3 二维象限风险评估法 彭湘群等[34]于2014年将二维象限法应用于非计划性拔管的风险评估。其X轴为导致非计划性拔管的导管因素，如引流管管径、数量、位置、固定方式、引流管所致疼痛程度等；Y轴为病人自身因素，如年龄、意识、心理状态、活动、沟通能力等。根据两者得分情况，将风险分为A、B、C、D 4种类型。A型病人属于高风险群体；B型和C型病人属于中度风险群体；D型病人则属于低风险群体。病例对照研究表明，该评估方法运用于病人后，非计划性拔管发生率明显降低[34]。此评估工具可指导医护人员对拔管高危人群实施有侧重点、有针对性的干预措施，但由于条目较多导致工作量较大，适用于对已知高危人群进行全面评估。

3 预防非计划性拔管干预措施

3.1 构建完善的风险评估体系 风险评估是目前预防住院病人非计划性拔管的重要方法也是首要步骤。构建风险评估体系可充分认识危险因素，对非计划性拔管事件进行全面分析与预见性护理，是保障病人置管安全，降低非计划性拔管发生率的有效手段[35]。国内学者通过德尔菲法确定了非计划性拔管的评估指标，形成了“意识、精神、情绪状态”“舒适度”“固定方式”“有无约束”“健康宣教”5个核心指标的非计划性拔管风险评估体系，可及时筛选出高危病人。根据核心风险指标进行前馈性护理干预，可最大限度地减少护理安全隐患的发生[36]。国外研究中利用18个非计划性拔管危险因素指标相应的重症监护室(ICU)监测数据，建立了非计划性拔管风险评估模型，对5 000多例病人进行评估与针对性预防护理，形成了科学有效的防拔管护理方案[37-38]。由上可见，合理完善的风险评估体系能从源头上控制非计划性拔管的发生，指导临床医护人员制定有针对性的护理程序，同时量化拔管风险，提高护患双方对置管安全的重视程度，而现存的风险评估工具仍存在评估不全面，适用性不强，量表构建不规范或缺乏信效度检验等方面的问题，因此在后续研究中有待进一步完善与突破。

3.2 集束化护理策略 集束化护理策略作为主动预防措施，与传统被动预防相比，具有更强的全面性与规范性[39]。国外学者针对非计划性拔管提出了“ABCDEF”集束化护理策略，包括疼痛评估与管理(assess for and management of pain)、自发觉醒试验和自主呼吸试验(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials)、镇静镇痛的合理选择(choice of sedation and analgesia)、谵妄的监测和管理(delirium monitoring and management)、早期活动(early mobility)、家属互动(family engagement)6个方面，并应用该策略对临床病人进行为期5个月的护理干预，结果显示“ABCDEF”集束化护理对病人非计划性拔管控制效果较为明显，拔管发生率控制在1.1%左右，针对非计划性拔管潜在危险因素具有可观的防御作用，临床可实施性强[40]。国内研究中发现，通过总结从风险评估表的使用、有效固定导管到床头标识、加强交接班与健康宣教等集束化护理策略，并在临床实施应用后，医护人员对非计划性拔管的认知度得到了提高[41]。因此，集束化护理策略可使非计划性拔管的护理干预措施制度化、标准化，同时有助于医护人员增强系统性全面性护理的概念。非计划性拔管的发生是多方面多因素的，涉及临床镇静、康复管理和导管性能等多个领域，建议后续研究通过多学科团队合作来拓展其广度、深度。

3.3 病人安全系统工程模型(systems engineering initiative to patient safety,SEIPS) SEIPS是一种适用于任意类型医护工作系统的模型，其将工作系统因素分为人员、任务、工具与技术、执行任务时所处的环境、执行任务所处的特定组织环境5个部分[42]。这些因素相互作用相互影响造成过程表现的改变，最终影响病人、医护人员和组织的输出结果。Kwon等[17]使用SEIPS模型对ICU工作系统进行逐层分析，确定了机械通气病人非计划性拔管的关键危险因素，对ICU管理流程与护理环境进行了有针对性的系统化改进，降低了非计划性拔管的风险，保障病人安全的同时，使医护人员更加重视系统性工作环境对非计划性拔管的影响，提高了护理人员的安全文化意识。可见由于现代护理操作程序越发成熟复杂，辅助工具与数据繁多，SEIPS这类系统模型亟须进一步投入临床实践，其分析模块与非计划性拔管危险因素的类型较为契合，广泛应用于临床管理可实现对护理工作系统的再设计，以有效控制非计划性拔管的发生，与此类似的模型还有“STAMP”模型、“HFACS”模型等。

3.4 基于循证的护理流程 循证护理可针对临床问题，结合最佳文献、临床经验与病人需求来详细制定护理决策，对非计划性拔管的预防具有科学、有效的特点[12]。国内学者通过成立循证护理小组，针对病人风险等级与病情需求，依据循证结果制定了预防非计划性拔管的多因素护理流程，通过合理使用镇静药物，有效约束病人肢体，选择合适的导管固定方式，增加病人舒适度与心理护理等措施降低了非计划性拔管发生率[43-44]。循证护理也可用于确定非计划性拔管的危险因素，制定相应预防措施[14,45]。在临床非计划性拔管的研究中，部分护理措施的使用仍需进一步探索，例如肢体约束对预防非计划性拔管的有效性，镇静方案对自行拔管的影响等，建议充分应用循证的研究方式，分析拔管相关问题，为临床护理方案的实施提供科学合理的理论支撑。

3.5 管道安全专项管理 专项管理可加强对管道的安全管理，针对性采取护理预防措施，以有效控制非计划性拔管的发生[46]。黄丽红等[47]通过基于管路固定指导图谱和实操手册的非计划性拔管的专项管理，提高了临床护士管路固定的效果，降低了住院病人管路滑脱发生率，提高了临床护理质量。非计划性拔管专项管理可使临床护理预防工作更见成效，护理人力资源分布更为合理，促进质量持续改进，建议与风险评估工具的制定相结合，形成有针对性、有指导意义的专项管道评估方式。

4 规范化护理质量控制

完善的质量控制能有效提高护理质量，促进干预措施的落实与护理工作的持续改进[48-49]。Hatch等[50]通过德尔菲法确定了14个非计划性拔管危险因素、8个关键干预指标，包括多学科讨论情况、间断性自主呼吸试验、镇静止痛方案、肢体约束情况、个性化拔管方案、气管造口标准、呼吸治疗师的配备、及时的健康宣教，并以此构建了关键驱动程序图(key driver diagram,KDD)作为工作框架，为护理人员提供严谨的、可重复的方式理解质量控制流程，实现一致的改进目标，提高了医护人员的主观能动性。同时，使用统计过程控制表(statistical process control,SPC)这一类数据统计分析软件能对非计划性拔管的干预指标进行持续性监测，早期发现并提前控制导管固定不妥等危险情况，实现质量控制过程中的实时反馈[51]。可见科学的工作构建与统计分析工具的合理应用，更有助于在复杂的护理程序中简化质量控制流程，提高管理效率。

5 非计划性拔管上报与原因分析

通过规范化非惩罚性报告制度与网络直报流程，可增加护理人员主动上报意识，同时护理管理者可及时发现护理安全隐患并做出有效整改措施，做到从根本上杜绝非计划性拔管的发生[52]。护理人员应及时对上报数据进行原因分析，以识别危险因素，并做出相应干预措施[51]。金环等[53]将决策试验与评价实验室方法(decision making trial and evaluation laboratory,DEMATEL)运用于非计划性拔管的原因分析中，探寻并识别各危险因素间的影响逻辑，反映了各因素的关联性，并针对性地制定护理干预措施，有效降低了非计划性拔管发生率，并为管理问题的解决提供了决策依据。非计划性拔管的危险因素具有多方面、多层次的特点，利用系统性原因分析模型与统计分析工具能更深入、全面地剖析事故原因，为管理方案的制订与工作流程的改进提供可靠的科学依据。

6 小结

非计划性拔管影响住院病人的治疗效果与临床结局[5]。通过全面分析非计划性拔管危险因素，合理选择科学的风险评估工具，依据风险水平制定相应防范策略，可有效减少住院病人非计划性拔管的发生[36]。目前国内外关于非计划性拔管危险因素的研究较为全面，但缺乏科学有效、适用性强的风险评估量表及工具；干预措施的临床研究较多，但尚需探究干预原理与机制以扩展实施方案，完善防控措施与管理流程。未来的研究应充分借鉴非计划性拔管危险因素的相关研究，规范研究设计与过程，严格按照量表的研制程序进行预试分析，合理进行信效度检验和预测能力分析，构建一套规范准确、可推广性强的非计划性拔管量化风险评估工具。同时在信息化管理过程中，可引入原因分析模型(如“HFACS”模型、“STAMP”模型)和统计分析工具，对繁杂的事故因素与质量控制指标进行实时分析与持续监控，简化管理流程，提高管理效率，从而保障病人置管安全。