ICU有创机械通气病人早期离床康复运动真实体验的质性研究

重症监护室(ICU)病人因呼吸、循环及其他脏器功能衰竭需进行有创机械通气，然而实施有创机械通气后需镇痛镇静、长期卧床，极易发生ICU获得性衰弱、ICU谵妄等并发症[1]。对危重病人尽早进行早期康复运动可预防相关并发症及减少机械通气时间、ICU滞留时间[2]。早期离床康复运动主要包括床沿坐、离床坐、离床站立、行走等，其不仅可以刺激病人本体感觉，还能使肌肉抗阻力运动，加速改善病人器官功能状态[3]。由于危重病人机体创伤重、留置管道多、身体衰弱严重，医护人力资源不足等，病人早期离床康复运动实施难度大、风险高，而病人作为早期离床康复运动受益者，其自身真实体验对ICU实施早期离床康复运动具有重大参考价值。目前，ICU有创机械通气病人早期离床活动的质性研究报告较少，因此为真实了解ICU有创通气病人早期离床康复运动真实感受及体验进行本次质性研究，以期为ICU临床护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的性抽样法选取2020年1月—2020年6月贵州省某三级甲等综合医院ICU有创机械通气病人为研究对象。纳入标准：①经气管插管或气管切开进行机械通气的病人；②血流动力学平稳或在血管活性药物下维持平均动脉压(MAP)在65～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③初次行离床康复运动的病人。排除标准：①患有认知或意识障碍；②拒绝参与本研究的病人；③无法完成正常交流的病人。样本量确定以受访者资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题出现，达到饱和为准。所有研究对象均知情同意，并自愿参加本研究。本研究经医院伦理委员会审核批准。本研究共纳入12例有创机械通气病人，其中男8例，女4例，年龄30～77岁，受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=12)

1.2 研究方法 运用现象学研究方法，结合文献回顾、临床专家咨询初步拟订访谈提纲。对2例有创机械通气病人进行预访谈后对提纲反复讨论修订，形成正式访谈提纲。主要包括：①您在初次离床康复运动前有什么担心？②您在离床康复运动时有什么不适吗？③您在早期离床康复运动中最大的感受和体验是什么？④您认为进行早期离床康复运动的障碍是什么？⑤您在早期离床康复运动时还有什么需求和帮助吗？

1.2.1 资料收集方法 本研究采用面对面半结构式直接访谈方式收集资料。访谈前向病人充分解释本研究的目的和意义，并就录音问题征得其同意后签署知情同意书，访谈时间为病人拔除人工气道后24 h内，访谈地点为病人床边。访谈过程中做好录音和记录，仔细倾听并观察受访者的语气语调、表情、神态和动作等非语言行为，使用提问、追问、回应和重复等访谈技术，获取其最真实的体验及感受，访谈时间为45～60 min。对收集的资料严格保密，以编号代替受访者姓名，研究结果均采用匿名方式呈现。

1.2.2 资料分析方法 研究者在访谈结束后24 h内将录音内容转录成文字信息，并将访谈过程中受访者的动作表情及情绪变化标注在相应位置，以便更好地分析受访者的心理体验及感受。采用Colaizzi现象学资料分析法对访谈资料进行分析：详细记录、仔细阅读所有访谈资料；提取与研究现象有意义的、相吻合的陈述；将初级编码进行潜在主题归类；进一步检查、核实潜在主题，在主题内部同质性和外部异质性标准的基础上对部分主题进行拆分、合并或删减；明确各部分主题的内容及命名。由2名研究者归纳和提炼主题，共同对原始资料转录和整理后，独立进行编码、主题归类及提炼主题。意见无法达成一致时，课题组讨论达成共识，以保证结果的准确性。

2 结果

2.1 主题1：跌倒、导管滑脱担心 机械通气病人因自身疾病高代谢、高消耗、机体摄入能量及蛋白质不足、镇痛镇静药物的神经肌肉毒害作用、长时间卧床所致神经及肌肉衰弱，使病人对初次离床可能会产生跌倒的恐惧。同时，病人全身留置管道及监护设备较多，离床康复运动可能会发生导管滑脱的风险。P1：“嘴里、身上有管子，下床害怕不小心扯脱，也怕摔倒。”P2：“我已经躺了3 d，感觉头脑不是很清醒，下床我就怕扶不住摔倒。”P5：“第一次下床我担心自己摔倒，很久没有下床，心里还是害怕。”P6：“第一次下床我不需要担心什么，因为我相信你们的专业，就是怕不小心把鼻肠管带出来。”P7：“第一次下床我就是害怕嘴里和身上的管子被不小心扯掉。”P12：“我已经好几天没吃东西了，怕下床头晕摔倒(微笑)，其他没有什么担心的，我相信你们。”

2.2 身体改变

2.2.1 精神状态改变 危重病人因病情、镇痛镇静、睡眠紊乱等导致神经递质释放而引起病人意识或精神状态改变，发生ICU谵妄。2016年美国成人谵妄躁动指南指出，为预防ICU病人发生谵妄，推荐早期活动[4]。早期离床康复运动能刺激病人本体感觉，促进病人全身血液循环及器官功能恢复[5]。P1：“离床活动更舒服了，头脑更清醒了。”P3：“下床活动最大的感受是头脑轻松，精神好了。”P5：“第一次坐起来我就是觉得自己还不是很清楚，隐隐记得你们把我扶下床坐到轮椅上，体位改变后我才慢慢缓过神来，慢慢睁大眼睛看到医生、护士，我内心平静多了。”P8：“下床活动是很好的，接地气、好得快，整个人都清醒，全身轻松多了。”P9：“觉得自己站起来了，很神奇，大脑不像在床上闷闷呼呼的，更清醒些了，脑袋感觉没那么重了。”P10：“第一次下床后感觉自己精神好了，比待在床上舒服多了。”

2.2.2 呼吸功能改善 研究证实，危重病人早期离床康复运动可以改善肺组织通气血流比值，预防和治疗坠积性肺炎及肺不张[6]。同时早期离床康复运动还可改善膈肌功能，减少呼吸机依赖[7-8]。病人仰卧位时，呼吸肌收缩及舒张功能受限，背侧胸廓活动度受限，胸腔体积缩小，肺组织的活动受限，因而呼吸较费力，咳嗽无力；而病人离床坐位或站立时背侧胸廓活动不受限，背侧肺组织通气血流比值改善，同时重力作用后腹腔脏器下移，膈肌活动度增大，病人呼吸、咳嗽能力改善，病人离床康复运动后感觉呼吸更顺畅，咳嗽、咳痰能力加强。P1：“离床后呼吸比在床上更顺畅，咳痰更有力、更容易了。”P2：“只要没有碰到嘴里的管子，下床也没有很难受，感觉呼吸比在床上顺畅了，躺在床上就是觉得咳痰无力，下床坐起从管子里咳出好多痰，谢谢你们把我扶起来站、坐，不然我不可能这么快脱掉呼吸机，拔掉嘴里的管子。”P3：“下床后更有力咳痰了，而且咳痰更容易了，咳痰能使上劲了。”P5：“第一次坐起来我就是感觉自己的呼吸也好了很多，自己觉得呼气量大了。”P6：“下床我最大的感受就是呼吸没那么累了，咳痰更有力了。”

2.2.3 胃肠道蠕动加强 胃肠道是危重病人多器官功能衰竭(MODS)中最常见、出现较早的衰竭器官之一，胃肠道衰竭加速脓毒症及MODS的演进[9]。据报道，ICU病人急性胃肠损伤发生率为62%，一旦发生急性胃肠损伤，会导致病人营养不良及肠道菌群移位致感染而影响病人的救治及康复，其病死率更高[9-10]。早期离床康复运动可减轻机械通气对腹腔脏器的压迫，改善胃肠道血流，刺激并增强胃肠道蠕动，使胀气、胀痛等消化道症状改善甚至消失，出现饥饿感、排气排便。P1：“下床不久就感觉自己胃肠道更舒服了，肚子不胀鼓鼓的了。”P2：“离床活动更舒服了，胃没有饱腹感了，下床后就想大便，大便后全身都舒服了。”P4：“下床坐起后就是胸口儿这里(手指胃区)肚子也安逸了，起来我就想上厕所，在床上我解不出，一是不习惯，二是不想解。”P8：“下床后，我能感觉到饿了，但是医生说我还不能吃东西，给我输有营养液，觉得自己肚子也没有在床上躺着难受，下床坐起不胀了，很快想上厕所。”P9：“床上躺着不觉得饿，下床就感觉肚子饿了，想吃东西，一下床就想大便。”P12：“下床担心自己肚子痛，下来后并不痛，比在床上躺着舒服多了。”

2.2.4 神经及肌力改善 ICU病人因病情危重、镇静、急性期制动等极易发生ICU获得性衰弱，据报道其发生率为25%～100%[11]。病人在完全卧床情况下肌力每周降低10%～15%，卧床3～5周肌力降低50%，肌肉出现失用性萎缩[12]。而早期康复运动能改善下肢血流动力学，提高病人的肌力及自理能力，从而缓解ICU获得性衰弱进一步恶化[13-14]。初次早期离床康复运动过程中病人明显感受到双下肢神经及肌力逐渐恢复。P1：“第一次下床后，我明显感觉腰背、臀部不酸软了，手和脚的活动范围也大了。”P2：“感觉下床后全身关节没有在床上僵硬。”P4：“下床后我感觉自己的手脚慢慢有了感觉，不再麻木。”P7：“下床后慢慢地我觉得我的脚有力气了，希望其他病人也能像我一样能进行下床康复运动。”P9：“在没有下床前手和脚都没知觉，下床后腿和脚麻木感慢慢减轻了。”P11：“下床活动后慢慢坐、站，四肢没有发软了。”

2.3 家庭支持力度不够 ICU机械通气病人由于气管插管或气管切开不能表达自己的诉求，易出现焦虑抑郁，非常渴望得到家人的支持及鼓励。P1：“我下床就是太麻烦你们了，儿子因为工作忙，没时间来看我，更不要说帮助我下床活动了，我是觉得太麻烦你们了。”P4：“我想下床活动时有我的家人在身边，我会更有安全感，家人能一起帮忙搀扶我站起来，我更有信心。”P7：“我希望在康复时，有我的家人在身边，我想第一时间让他们看到我能站起来(激动)。”

2.4 重拾生活自信心 早期离床康复运动能提高病人的肌力及改善器官功能状态，使病人生活自理能力逐渐提升，回归生活及家庭的信心倍增。P6：“能下床站、走，我觉得自己疾病的救治希望更大了，能站起来，使我的信心倍增。”P9：“你们扶起我的那一刻我非常高兴，觉得自己能坐起来、站起来，有了生的希望，感觉是第二次生命。下床坐起来觉得自己像一个正常人，而躺在床上就觉得自己像个废人。”P8：“下床后觉得自己离拔掉嘴里的管子时间近了，希望其他病人也能像我一样下床运动。”

3 讨论

3.1 ICU机械通气病人对早期离床康复运动有一定认知 近年来，危重病人早期活动的作用已被证实，医护人员、病人对早期康复运动的认知水平也得到进一步提升。ICU病人在无早期康复运动禁忌的情况下越早实施效果越明显。本研究中访谈的12例病人均支持早期离床康复运动，这与研究地点实施早期康复运动项目时间较长，研究地点ICU医护人员对早期康复运动认知水平较高，对病人宣教充分有关。

3.2 ICU机械通气病人对早期离床康复运动依从性较高 ICU机械通气病人经过24～48 h病情急性期过渡到稳定期时，由于镇静药物减少或停用，机体全身炎症反应逐渐平衡，其他干预治疗措施逐渐减少，意识及神经功能逐渐好转，医护人员反复宣教离床康复运动益处，从而使病人对早期离床康复运动认知水平提高，迫切希望能得以康复。对于恐惧离床康复运动的病人采用同伴支持教育或观看其他早期离床康复运动病人的视频或照片鼓励其早期离床康复。同时也可采用自我效能管理的方式提高其依从性，自我效能管理的方式是通过拍摄每位病人离床康复运动的视频或照片，以此帮助病人克服离床康复运动的心理障碍。ICU医护人员的专业救治能力、预见性护理能力、人文关怀水平等获得病人的认可与信任，也是机械通气病人早期离床康复运动依从性较高的原因。

3.3 早期离床康复运动可改善ICU机械通气病人的机体功能 对危重病人实施早期康复运动可以改善病人的器官功能，预防ICU获得性衰弱[14]。本研究中的ICU机械通气病人首次早期离床康复运动后，精神状态、呼吸功能及咳嗽能力、胃肠道蠕动以及四肢神经及肌力恢复体验较强烈，多数病人在离床康复运动后24 h内脱机拔管，更进一步说明了早期离床康复运动对病人肺功能的改善有积极作用。

3.4 早期离床康复运动给病人带来新的希望 尽早为病人实施康复运动不仅能缩短机械通气时间、ICU滞留时间、总住院时间，而且可降低ICU后综合征发生率，提高病人生存率及后期生存质量[15]。本研究中的ICU机械通气病人普遍表示离床康复运动不仅能让其身体机能逐渐恢复，还可增强自己战胜疾病的信心，使其看到新的希望，这与Corner等[16-17]研究结果一致。ICU是急危重症病人集中救治的场所，病人自身的病情严重程度、特殊的环境、各种生命支持设备、药物副作用、无亲人陪伴等会使ICU病人产生恐惧和绝望。而在本研究中，医护人员帮助病人从床上转移到床下进行康复运动，病人能坐、站、甚至行走，让病人感觉到自己重新开始了正常人的生活，信心倍增，焦虑和恐惧减轻，促进机体康复。

3.5 ICU机械通气病人早期离床康复运动的支持系统薄弱 研究证实，ICU病人实施早期康复运动是安全、有效的[18]。ICU病人在病情允许的情况下均可实施离床康复运动，但由于ICU病人治疗、护理工作繁多，医护人员比例不足，同时ICU病人的早期康复离床运动需一支ICU业务能力强、风险防范意识强的医疗、护理、康复的多学科团队，使得ICU机械通气病人早期离床康复运动并未普及。本研究地点的ICU仅有ICU医生及护士帮助病人实施早期康复运动，人力资源不足限制了更多的病人离床康复。本研究中的病人对离床康复运动的时间要求较长，需要护理人员专人看管，占用了资源，且病人期望更多病人能和他们一样离床活动。从管理层讲，医生及护理人力资源不足，不能保证固定人员实施康复。家属是病人重要的精神支柱，本研究中病人期望在离床康复时能有家人陪伴，可增加其安全感，也可得到家属的鼓励。家属参与病人的离床康复运动不仅能缓解医护人员人力资源不足的困境，还可提高病人的社会支持度，增强自信心，促进康复。

4 小结

本研究通过对12例ICU机械通气病人离床康复运动的访谈资料分析发现，ICU机械通气病人普遍担心离床康复运动时跌倒，病人对离床康复运动的益处深有体会，早期离床康复运动依从性较高，康复过程中医护人员通过同伴教育、病人自我效能管理方式激励病人康复，增强了病人战胜疾病的信心，对生命有了新的希望，其心理压力逐渐缓解。ICU护理工作繁多、医护人员不足等使得ICU机械通气病人早期离床康复运动的支持系统薄弱，提示ICU可实施弹性探视方式让病人家属帮助病人康复，同时科室管理层应重视人力资源不足的调整。