多学科协作联合集束化管理在血液内科耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染防控中的应用研究

耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae,CRE)是多重耐药菌的一种，其感染可以导致病人病死率升高和住院费用增加。目前CRE在国内已经开始流行[1]，当CRE引起感染时，因为多重耐药机制造成临床无药可用[2-4],对预防和治疗提出了极大的挑战，美国疾病预防控制中心(CDC)将其归类为紧急威胁类细菌[5]。明确病人获得CRE的风险因素是非常重要的[6]，血液病病人因病程长、反复住院、侵入性操作较多、反复化疗致自身免疫力极其低下，加之各类广谱抗生素的大量使用，使病人感染CRE的概率增加。因此，控制血液内科CRE感染显得尤为重要[7]。本研究通过将多学科协作(multi-disciplinary team,MDT)联合集束化管理策略用于某三级甲等综合性医院血液内科CRE感染的防控，以提高CRE各项防控水平，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参考《美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南》[8]中提到的耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌作为目标监测菌株，并对目标监测菌株的预防控制措施进行督导检查。选取2018年5月—2018年8月某三级甲等综合性医院血液内科检出目标监测菌的病人作为督导对象。参考2017年《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》[9]和2015年《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[10]中针对CRE医院感染预防控制措施的相关要求，选取CRE主动筛查率、开具隔离医嘱率、手卫生依从率、集中隔离率、隔离标识落实率、特殊抗菌药物(碳青霉烯类药物及替加环素)使用适应证填写率、抗菌药物使用前微生物培养送检率、血培养双套率、血量合格率、PDA定义率、2 h送检率及血标本污染率等操作性强的预防控制措施作为评价CRE感染防控措施执行现状的效应指标。

1.2 研究方法

1.2.1 建立MDT团队 MDT即多学科协作，是近几年国际上比较常用的医学管理模式，为医疗模式、医疗质量和医院管理带来了新思路[11]。我院成立以分管副院长为组长，以医院感染科、医务处、护理部、检验科、药剂科等职能科室骨干为成员的CRE感染防控管理小组。各部门明确职责分工，医院感染科在CRE防控方面发挥主导优势，负责督导临床防控措施落实；医务处与药剂科联合在抗生素合理使用上进行科学指导；护理部指导护士规范采集、运送标本及消毒隔离措施的落实；检验科负责微生物标本检测及反馈并在发现CRE细菌检出后及时将信息推送给临床及医院感染部门。小组成员每周召开1次联席会议，对CRE感染存在的问题进行督查通报及讨论，提出持续改进措施。

1.2.2 明确集束化管理策略 通过查阅资料，参考《美国疾病预防控制中心CRE控制指南》《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》等相关资料[8-10]，从风险防范的角度分析CRE感染防控中存在的问题，提出CRE多模式感染防控集束化措施如下。①CRE病人集中或床边隔离：尽量集中隔离，若条件不允许，则实施床边隔离。②CRE监测：使用抗菌药物前，应采集标本进行微生物培养；严格按规范要求留取并送检血培养标本。③严格落实手卫生及个人防护：接触CRE病人前后严格执行“七步洗手法”；CRE病人床边落实“三标识”(护士站白板标注、床头警示标识、手腕带标识)和“七必备”(体温表、血压计、听诊器、隔离衣、手套、快速洗手消毒液、双层黄色带盖垃圾桶)；按医院感染要求正确使用防护用品；合理安排诊疗及护理操作顺序。④环境清洁：病人周围仪器表面每天使用500 mg/L含氯消毒剂或消毒湿纸巾擦拭2次；病人周围地面及床单元每天消毒擦拭3次；可重复使用的公共物品或机器随用随消毒；病人出院或转科时，被服及隔帘用橘色垃圾袋密闭送洗，床单元行终末消毒。⑤环境监测：每季度1次，采用无菌棉拭子往返涂擦采样点表面数次，然后涂布于CRE显色鉴定培养基上，立即送至37 ℃温箱培养，48 h后观察菌落情况。

1.2.3 建立预警反馈机制 有研究证明，准确、及时获取信息并及早干预，可以有效预防和控制多重耐药菌感染[12]。项目启动后，将多重耐药菌在医院信息系统(HIS系统)中设置为危急值，使其可在医护工作站界面进行预警，同时电话或微信群告知医生和病区护士长，使其能够第一时间获得关键数据并将干预关口前移，充分落实“早预警、早发现、早干预”的工作理念，避免其他病人发生医院感染，从而保障病人的医疗安全，解决以往由于医务人员繁忙、信息反馈滞后等原因导致的信息延误及防控措施落实不到位的状况。

1.2.4 强化医院感染知识培训 项目组制定了CRE控制方案(含18个附件，包括CRE防控各环节的标准化操作规程)，并对医务人员(含医护技、保洁人员)分别进行培训，针对不同岗位及职责范围开展共性与个性化的培训，内容包括CRE控制项目方案介绍、CRE防控面临的挑战与对策、CRE临床用药细则、CRE筛查的微生物标本采集、CRE防控标准指南等，培训后采用晨会提问的形式进行效果验收，要求人人参与和知晓。

1.3 数据收集 成立CRE感染防控管理小组后，由医院感染科、检验科、药剂科根据CRE控制方案每周监测主要考核指标。医院感染科专人负责对每例CRE感染病人进行登记，并且每周不定时到血液内科各病区，通过提问主管医生、护士，现场观察其操作行为以及查阅病历等方式，检查并记录各项防控措施的落实情况。检验科和药剂科则分别负责对微生物标本规范执行情况以及临床合理用药情况进行数据收集和问题汇总。统计不同月份血液内科CRE各项感染防控措施依从率、抗菌药物规范使用率、微生物标本合格率等指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0软件对数据进行处理，采用χ2检验对不同阶段的血液内科各项CRE感染防控措施依从率、抗菌药物规范使用率、微生物标本合格率等指标进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时段各项CRE感染防控措施依从率比较 2018年5月—2018年8月不同月份各项防控措施依从率整体呈上升趋势，除CRE主动筛查率和开具隔离医嘱率持续维持在较高水平(100%)，差异无统计学意义外，其余各项(手卫生依从率、集中隔离落实率、隔离标识落实率)随时间推移均呈逐渐上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 不同时段各项CRE感染防控措施依从率比较

2.2 不同时段抗菌药物规范使用率比较(见表2)

表2 不同时段抗菌药物规范使用率比较 单位：例(%)

2.3 不同时段微生物标本合格率比较(见表3)

表3 不同时段微生物标本合格率比较

3 讨论

3.1 项目实施成效

3.1.1 医务人员CRE防控意识增强 Backman等[13]曾对79篇关于多重耐药菌防控的综述文章进行探讨，提出单个因素的干预对多重耐药菌的防控作用较弱，而多项干预措施共同实施可以有效降低感染率。研究表明，医务人员手卫生、接触隔离、环境清洁、抗菌药物管理等措施可以降低多种耐药菌感染的发生率[14]。在11项有关CRE的研究中，有6项将手卫生、健康教育、医务人员依从性的督查等纳入评估干预的一部分，6项研究中的5项均报告改善效果明显[15]。本项目监测资料显示，血液科医务人员各项感染控制措施或100%执行或有显著进步，CRE病人集中隔离率、手卫生依从性均有显著进步，集中隔离率最高可达97.10%，手卫生依从率最高达89.19%，而主动筛查率和开具隔离医嘱率均基本维持在100%，说明医务人员对CRE防控意识较强，重视程度不断提升。

3.1.2 医生病原学诊断意识增强 随着抗菌药物在临床的广泛应用，病原菌耐药性逐年上升[16]。有研究证实，耐碳青霉烯类抗生素的使用与CRE感染密切相关[17-20]，应加强临床与实验室的密切配合，在应用抗生素进行抗感染治疗前，送检相应标本，以明确病原学诊断，增强抗生素应用的目的性，提高抗生素合理应用和临床抗感染治疗水平。本项目实施期间，系统性感染病人标本送检率由最初的59.30%上升到84.47%，整体上升幅度较大。同时，抗生素使用适应证填写率也呈不断上升趋势，由11.63%提高到35.92%。以上监测数据表明，自本项目开展后，临床医生的病原学诊断意识有所增强。

3.1.3 标本采集和运送规范化操作显著提高 血培养是临床诊断与治疗的重要依据，在临床工作中检验前标本的采集环节往往易被忽视。血培养标本采集不当会延误病人诊治，增加医疗费用，延长住院时间[21]。通过血培养早期明确血流感染的病原体能有效降低病人病死率和节约医疗成本[22]。采血量、采血时机、采血部位和标本转运等各个环节都会影响血培养阳性检出情况。美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)在血培养原则和操作程序推荐指南中指出，血培养检验前的质量控制尤为重要，该指南及我国临床微生物实验室血培养操作规范推荐留取标本时应采集2套或3套血培养[23]。本项目实施期间，血培养标本双套率持续维持在较高水平；血量合格率持续上升，由原来的64.05%持续上升至96.44%。Everts等[24-25]认为,血培养可接受的污染率在2.0%～3.0%。本项目实施后血培养污染菌显著减少，污染率超越≤3%的目标值，甚至做到“零污染”。血培养污染菌显著减少，使标本的临床意义显著提高，有效地减少了针对污染菌而进行的不必要的抗菌药物使用。同时，从组织管理和团队协作的角度来讲，本项目的实施也对微生物实验室的自身发展起到了积极的推动作用,搭建了实验室工作人员与临床医务人员沟通的良好平台。

3.2 存在的问题及解决措施

3.2.1 感染控制措施及病原学诊断意识尚有提升空间 项目实施期间，医务人员感染预防控制意识、病原学诊断意识均有显著增强，各项防控措施整体执行率上升，但在临床特殊抗生素(碳青霉烯类药物及替加环素)使用、手卫生依从性以及血培养标本送检方面尚存在改善空间，需要进一步加强感染预防措施的落实，以及提高病原学诊断意识。

3.2.2 对环境及物表的监测力度不够 2017年《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》中明确提出[9]，CRE防控应积极落实含病人隔离、CRE监测、手卫生及个人防护、环境清洁、环境监测5大方面的CRE多模式感染防控策略，可见环境清洁及监测是CRE防控工作中不可缺少的一环。但目前对于感控环境及物表的消毒仍由病区保洁人员落实，护士长每日进行监督，缺乏客观有效的监督手段。同时，医院感染科尚未按月对CRE环境及物表的微生物培养结果进行数据汇总，缺乏监测记录和及时反馈。下一步监测中，将调整对病区环境及物表监测的频次，由原来的每季度1次改为每月1次，以便及时将结果反馈给临床科室，指导其不断改进提升。

3.2.3 经验性、针对性抗感染治疗方案合理性值得商榷 监测结果显示，临床医生在抗感染治疗前能够送检相应标本，但存在初始经验性抗感染治疗，以及血培养阳性结果回报后联合治疗的抗菌药物种类多、依据不足的现象。经医务处、药剂科及临床科室三方商议，拟调整抗菌药物合理使用考核指标，即在现有考核指标基础上，增加根据血培养阳性结果调整治疗(若未按血培养阳性结果调整治疗，则应在病程记录中说明原因)的考核指标，并与专科讨论确定粒细胞缺乏症病人感染经验性治疗方案。

3.2.4 CRE病人陪护人员管理成为新的难点 血液内科病房不同于重症监护病房，其陪护人员流动性大、知识缺乏，未经培训、没有任何防护意识和防护措施的家属是重要传染源，其管理是CRE防控中的难点[26]。国内有调查表明，95.2%的病人家属不知道如何正确防护，85.7%的家属觉得没有必要防护[26]。在项目实施监测过程中，主要存在的问题包括家属近距离大面积接触病人时未穿戴防护用品、接触病人后未及时洗手、个别家属在病房公共洗手池冲洗尿盆、部分家属在配餐间随意走动等。故后续工作中，拟加强对CRE陪护人员的规范化管理，告知病人家属多重耐药菌感染是延长病人住院时间,增加医疗费用和导致病人死亡的重要原因[27],给每例病人和陪护家属佩戴一次性无菌口罩；减少病房探视人员，限制探视次数；发放“CRE病人及陪护人员卫生知识须知”，责任护士做好相关宣教和监督，同时病区规定由保洁人员统一提前为CRE病人备好开水，避免CRE病人及陪护人员前往配餐间，各病区护士长督促保洁人员落实。

4 小结

本研究通过组建含医院感染科、医务处、护理部、检验科、药剂科等多个职能部门在内的MDT团队，结合集束化干预策略的应用，有效提高了血液内科CRE各项感染防控措施的落实率。但由于项目实施时间不长，样本例数较少，暂时缺乏CRE医院感染发生率等CRE防控结局指标的报道，此为本研究的缺陷之一，在后续研究中，将予以重点关注和统计。