以社区卫生服务中心专科特色建设促进城区医联体优质发展的研究

张国静，李桂玲，高 桦，曹 洁，李津娜

(1. 天津医科大学总医院 天津 300052；2. 天津医科大学第二医院 天津 300211)

0 引 言

医联体是地区内不同层级的医疗卫生机构组成的联合体，通过对医疗资源合理布局，整合碎片化的卫生服务机构，以提升卫生服务的协同性[1]。国家卫计委提出，2013年将通过建设医联体推动分级诊疗格局，并陆续出台文件要求各地进行医联体建设[2]。开展医疗联合体建设，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心和资源下沉，更好地实施分级诊疗，是深化医改的重要步骤和制度创新[1]。2014年12月1日，天津市和平区人民政府与天津医科大学总医院签署战略合作框架协议，建立“和平区—总医院医联体”(简称医联体)。通过整合优质医疗资源合理下沉，在前期摸索出专家下社区、基层医护人员培训指导、检验影像互传互动“基层检查、上级诊断”、信息一路通等8项举措，并不断深化，最终从强化基层人才培养、打造社区专科特色、做实信息平台建设、提供运营支撑保障4个维度层层推进，探索出医联体建设，分级诊疗实施的天津模式。现以呼吸特色专科建设分析社区专科特色建设在促进城区医联体优质发展中所起的作用。

1 实践回顾

2015年《医联体项目基线调查报告》显示，和平区整体慢病患病率高，心内、神经科、呼吸、消化、内分泌代谢科、老年病和中医科是社区比较匮乏亟需补充的临床学科。98.8%居民希望大医院专家能够到社区进行坐诊服务。

基层调查指出了医联体方向，专家到社区出诊首先开展。随着时间推移与合作展开，从2015年到2019年历经4次调整，从侧面展示了专科特色建设的发展历程，见表1。

表1 总医院专家社区门诊变迁与发展Tab.1 Development of specialty outpatient clinic in Community Healthcare Center

总医院呼吸与危重症医学科是首批加入医联体的科室，关键时间节点与整体工作相一致，初期亦与传统三甲医院帮扶社区模式相一致，出诊、讲座和培训[3]。然而当明确专科特色建设后，工作形式和内容得到了丰富，医联体合作展示了不一样的发展潜力和发展成效。

1.1 呼吸专家下社区问诊

一方面送服务到身边，老百姓在家门口就能与天津市呼吸领域专家面对面；另一方面结合临床具体病例，总医院呼吸科为社区医生提供手把手的实战培训。

1.2 开展基层医生呼吸专科领域多形式培训

培训形式：理论授课、病例讨论、网络授课、学术会议、继续教育、手把手培训、实践培训[与专家共同进门诊、病房、实验室(肺功能、睡眠、气管镜等)]等。

培训内容：呼吸系统常见病、多发病规范化诊疗，关键诊疗设备规范操作及报告解读，常用药物规范应用，常用治疗方法(如雾化吸入、无创呼吸机等)、呼吸康复理论与实践等。

1.3 落实分级诊疗

在专家指导下，从呼吸慢病(慢阻肺、哮喘、慢性咳嗽、睡眠呼吸暂停综合征等)开始逐步建立和落实与社区的无缝对接，双向转诊、会诊等分级诊疗相关制度和流程确立。

此外，配合“基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设”项目，对基层机构呼吸疾病防、诊、治、康体系的建立和规范化建设给予全方位培训和指导，提升呼吸疾病规范化防诊治能力。协助社区建设“呼吸综合诊疗室”“肺功能室”，培训肺功能规范操作、检测报告正确解读和应用、雾化吸入诊疗规范化操作等。带领、协助社区基层卫生人员参与(开展)相关科研工作。积极开展呼吸康复相关工作，总医院专家下基层指导呼吸操、居家康复锻炼等操作，并和基层医生共同开展相关患者教育工作。

总医院专家担任首届天津市慢阻肺联盟主席后，大力倡导和推荐医联体内新兴、南市、南营门社服中心每单位有1名基层医生成为慢阻肺联盟委员。在世界慢阻肺日，带领基层医院共同参与全市各项宣教、义诊等工作，并配发相关宣教材料，使基层医生有更多机会参与呼吸专业相关活动。依托“和平区—总医院医联体呼吸特色专科建设”，“幸福呼吸——中国慢阻肺分级诊疗推广项目(简称‘幸福呼吸项目’)”在天津顺利实施。

2 成效展示

多年一线经验让我们感觉到，对医联体成果的衡量不能以“静态”接诊量为单一衡量标准，而应从“动”中看综合效果。

2.1 默默耕耘，从“动态”中看成长

专科特色建设带来的成效不单是诊疗量增加，2019年，借助医联体，通过“幸福呼吸项目”对辖区慢阻肺高危人群开展筛查、转诊、随访、健教等全程健康管理工作，同年10月底，慢阻肺健康教育20场，惠及社区居民、高危人群及慢阻肺患者330余人次；新兴街、南市街社区等4家医院共计完成筛查问卷11 098人，肺功能检测2 480人次，慢阻肺规范化管理705人(位于全国第三，占全国完成数量的9%)。截至2021年4月共完成筛查问卷11 960份，慢阻肺规范化管理1 485人，肺功能筛查数3 306例，开展线下培训54场次，开展远程培训21场次，开展患者健康教育54场次。

2.2 积极参与，从执行者到贡献者

2020年，总医院专家与参加专科特色建设团队共同协作，在《中国临床医生杂志》发表《天津市和平区2018年慢性阻塞性肺疾病诊疗现状》。通过该研究了解和平区2018年慢阻肺诊疗现状，为落实健康中国呼吸慢病慢阻肺分级诊疗工作提供数据支撑，为进一步提升基层呼吸疾病防诊治能力提供切入点，对优化慢阻肺社区管理模式，改善慢阻肺患者的生活质量和预后具有重要意义。

2.3 后来居上，从幕后到台前

天津市和平区虽然是“幸福呼吸项目”第二批试点单位，但2019年短短8个月超额完成当年任务目标。在2019总结会上，总医院获全国“优秀组织奖”，和平区卫健委获“优秀奖”。2019年，在第二轮“基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目”评审中，新兴街获得该项目全国优秀建设单位称号；南市、南营门、劝业场街获得全国项目建设达标单位。

2021年，在“幸福呼吸项目”第一阶段总结会上，总医院获得“慢阻肺筛查贡献奖”“肺功能检查优质奖”。依据《社区卫生机构呼吸慢病管理规范化建设示范基地标准》，新兴街社服中心入选首批示范培训基地。该中心陈晶医生荣获第四届“宋庆龄最美基层呼吸医生”(全国10强之一)。该项评选旨在表彰在呼吸疾病防治领域做出突出贡献的优秀基层医生。

3 讨论分析

专科特色建设对医联体工作的促进作用体现在6个方面。

3.1 扎根基层，推进分级诊疗

为深入实施健康中国战略，推进卫生健康领域供给侧结构性改革，着力解决群众看病难问题，国家已在推动区域医疗中心建设试点，力争分级诊疗制度建设取得突破性进展[4]。如果说国家区域医疗中心是针对“大病难病”，医联体专科特色建设则针对的是“小病专病”，共同的目的都是推进分级诊疗。专科特色建设为社区打造了一支全面发展、带不走的高素质队伍，可以更好地对接分级诊疗工作，真正做到大医院舍得放，百姓愿意去，社区接得住。

3.2 因地制宜，特色便民惠民

和平区—总医院医联体社区特色专科，目前已探索出南营门康复，劝业场心血管，五大道脑血管，小白楼内分泌代谢，新兴、南市呼吸五大专科特色。各个特色专科既贴合医院专长，又满足百姓需求，灵活机动，“接地气儿”。

3.3 承前启后，发挥枢纽作用

专科特色建设是医联体4个维度中的枢纽，既可以推动全科培训，以专促全、以全带专；又能拉动检验、影像合作与信息平台建设，可以带动医联体整体发展。

3.4 易学可复制，有利整体推动

从临床、管理、科研3方面实践总结专科特色建设经验，可以快速推广，有利于大范围促进医联体工作。

临床方面：明确“一人多责，一岗多面”，将“百名医师下社区”与专科建设相结合；将“全科医生”培养与专科建设相结合。

管理方面：经验“双交流”，上下“双辅助”。经验“双交流”，既指院内交流，又包括社区层面召开“互比、互看、互学”专科建设现场推动会。上下“双辅助”，包括总医院主任辅导及总医院、和平区卫健委专设管理团队的行政辅助。

科研方面，设立“种子基金”，旨在调动社区科研热情，建立基层科研思维，不断提升社区科研水平。

3.5 形式多样，利于快速提升

“栽得梧桐树，引得凤凰来”。和平总—医院医联体“出特色”既有总医院专家原创模式，如康复＠南营门、心脏＠劝业场，也有“幸福呼吸”等引入项目。但只有具备前期医联体合作基础，引入国家队到社区服务后才能最大发挥合作效能。

3.6 通力合作，管理团队受益

医联体优质发展，也需要高水平管理的支持。“幸福呼吸”项目采取了以和平区—总医院医联体呼吸特色专科建设为依托，政府牵头，医院、基层医疗机构上下联动，市区两级卫计委紧密结合模式。专科特色建设中延续了医联体密切合作传统，定期沟通、召开例会，各自发挥所长，解决实际问题同时高效推进工作。在和国家队携手过程中，医联体管理团队收获很大成长。

虽然目前医联体工作尚没能做到经济、管理一体化，限制了对医护人员的激励与合作的深入开展；又因为疫情对整体工作的影响，没能在5年合作节点进行对比调查，不能对医联体工作有一个更全面、更客观的对照，但从社服中心专科特色建设的纽带作用、带动作用，对分级诊疗的促进作用，看到其对医联体发展具有非常好的推动作用。通过医联体合作，进行专科特色建设，精准选择常见、高发专科疾病，做精、做好，把病人留在社区，不啻为分级诊疗一个实际又高效的选择。■