基于Delphi法的医联体间双向转诊医政管理模块构建研究

李桂玲，齐星迪，曹 曼，邹 颖

(天津医科大学第二医院 天津 300211)

分级诊疗是按照疾病的轻重程度和治疗的难易程度划分为不同等级，由不同级别医疗机构承担不同疾病治疗的管理模式[1]，其目的是实现基层医院首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗模式。2015年国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》部署加快推进分级诊疗制度建设[2]，2018年国家卫建委会同国家中医药管理局共同发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，进一步推进了我国分级诊疗制度建设。

双向转诊作为分级诊疗的核心内容，是医疗机构根据患者病情需要而在大中型医院、专科医院和社区卫生服务中心间建立的转院诊疗过程[3]。自2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》文件发布后，医联体建设有效调整优化了医疗资源结构布局，提升了医疗服务体系整体效能，促进了分级诊疗和双向转诊工作开展[4]。但由于在实施双向转诊中还普遍存在转诊覆盖面不全、沟通不畅、转诊记录不完整、患者医疗数据不准确、患方最终转诊意向不明等导致预留床位与其他医疗资源浪费的现象，因此需要探讨有效的管理方法。本研究旨在通过专家咨询法(Delphi)总结梳理双向转诊流程和医政管理职责，为“双向转诊医政管理APP(以下简称‘双向转诊APP’) ”开发做些探讨。

1 双向转诊APP模块构建依据

双向转诊APP模块构建主要针对双向转诊过程中存在的问题，以医疗核心管理制度为基础，并根据医政管理的实际情况和分级诊疗需求，采用文献研究和专家咨询法，通过选择可用于“双向转诊医政管理APP”开发的管理模块、确认相应的指标体系。

2 双向转诊APP模块构建过程

2.1 确定双向转诊APP备选模块及指标体系

课题组通过万方数据库、国家卫健委官方网站对中文文献进行检索。通过文献研究，厘清目前国内三甲医院普遍采用的医疗管理核心制度(主要包括：首诊负责制度、分级护理制度、三级查房制度、查对制度、病例质量管理制度、手术前讨论制度、值班交班制度、疑难病例重症病例讨论制度、会诊制度、手术和有创操作分级管理制度、重症病人抢救制度、危急重症报告制度、手术安全核查制度、临床用血审核制度、死亡病例讨论制度、新技术准入制度、抗菌药物管理制度、信息安全管理制度共18项医政管理制度)，并结合医政管理实际将这18项管理制度整合形成12个医政管理模块，即：医务台账管理、病历借阅管理、会诊管理、病历闭环管理、特殊用血管理、VTE评估管理、不良事件上报管理、危急值管理、抗生素审批管理、手术监控管理、手术审批管理、医疗安全管理。在此基础上通过课题组成员小组讨论，结合头脑风暴法，依据双向转诊医政管理要求最终形成医务-双向转诊台账、会诊管理、病例质控管理、VTE评估管理4个模块，并在4项模块下设计查询管理、病人移转信息管理、会诊流程、主要病历项目要求和结果评估等二、三级指标供专家审核确定，见表1。

表1 双向转诊APP备选模块与指标体系Tab.1 Alternative modules for two-way referral APP and index systems

2.2 德尔菲专家咨询结果

2.2.1 专家选择

专家选择范围：长期从事医政工作和临床科室主任(二者均要求以上)两方面专家，并对双向转诊工作有亲身经历和愿意参与研究的人员。

根据Keeney等[5]和Grime的研究[6]，结合专家的可及性和研究的实际情况，本研究专家人数确定为15名。

2.2.2 相关资料制定

课题组根据Delphi法标准流程制作“专家信、专家基本情况调查表、专家权威程度自评表和备选指标专家意见表”，将该研究的目的、意义、方案予以详细介绍。

2.2.3 方法与流程

通过微信方式将“备选指标专家意见表”发送咨询专家。课题组根据反馈意见进行第一次调整，再将调整修改后的内容及调整说明发送专家。根据反馈意见对模块内容进行第二次修改。

2.2.4 结果

参研专家资料见表2。

表2 专家一般资料表(n＝13)Tab.2 General data sheet for experts(n＝13)

第1轮德尔菲专家咨询，发放15份，回复13份，回复率87%。有1个三级指标“主要诊断”的变异系数大于0.25，均数小于3.5，其余指标变异系数为0.00～0.14，均数大于0.35。详见表3。

表3 第一轮专家意见结果Tab.3 Results of first round of expert opinions

第一轮德尔菲专家咨询后，按照删除标准删除二级指标“转入转出管理信息”中的三级指标“主要诊断”，无新增加指标。

第二轮专家咨询，发放13份，回复13份，回复率100%。各级指标没有符合删除标准，亦无删除和添加项目，见表4。

表4 第二轮专家意见结果Tab.4 Results of second round of expert opinions

据此初步形成了双向转诊APP模块的三级指标体系和功能分析路径，实现了双向转诊医政管理APP开发的第一阶段目标，见表5。

表5 双向转诊医政管理APP模块功能Tab.5 Module function of two-way referral medical administration management APP

3 确定双向转诊APP流程

在Delphi法确定的双向转诊APP模块及指标体系框架下，课题组认真梳理双向转诊的各个环节，最终形成高效、可控的“双向转诊流程”，见图1。

4 讨 论

4.1 双向转诊APP模块是医联体医政管理的要点

医联体内部的医疗业务运营是一个复杂的问题，无论是紧密型医联体、松散型医联体还是网络联盟，都存在着预约诊疗、专家会诊、双向转诊和科研合作等具体内涵[7]，都需要快速高效的协调，应该纳入医政管理的范畴。

医联体运营的重要因素有2种：一是双方信息沟通，包括业务能力信息、质量安全管理信息、相关病人信息等；二是双方合作项目，包括专业帮扶、人才培养、科研课题、完善管理系统、专家会诊、双向转诊等。这些都需要常态化的有序进行，而且要有目标、有标准、有职责。经专家咨询法确定的双向转诊医政管理的4个模块，基本上确定了医政管理在医联体双向转诊和其他医疗活动内容、目标和管理方面的职责，并成为制定相关流程的依据。

4.2 双向转诊流程是快捷高效的保证

双向转诊是落实分级诊疗的具体措施，是医联体内最实务的运营项目，制定快捷高效的流程是双向转诊的有效保证。双向转诊流程应当能够有效协调各个相关方的职能与效率，保障病人移转信息的准确性、完整性，达到过程质量安全的可控性。在流程当中，医政管理起主导作用，既要保证过程顺畅又要能够实现对过程各环节的质量监测作用。

医联体双向转诊医政管理APP研究是针对双向转诊过程中的具体问题开展的，严格遵行Delphif法的程序确定了4个双向转诊医政管理特定模块，经课题组研究确定了双向转诊流程并付诸实施。但课题的不足是尚未能就运行状态提出总结报告，这是后续研究的重点工作。■