新医改 蓄力一纪 可以远矣

刘爻寒

如今，新一轮医药卫生体制改革站在了优质高效医疗卫生服务体系建设的新起点，医改步伐将进一步加快。这意味着，中国深化医药卫生体制改革再攻坚的号角已经吹响。

2021年，新一轮医药卫生体制改革已步入第12个年头。对于中国人来说，这个时间点充满了仪式感。12年，岁星（木星）绕太阳一周，正好是一纪。

蓄力一纪，可以远矣！

自2009年新一轮医药卫生体制改革实施以来，尤其是党的十八大以来，我国基本医疗卫生制度加快健全，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善，主要健康指标居于中高收入国家前列。中国深化医药卫生体制改革持续推进，分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等制度不断完善，中国特色服务全民的基本医疗卫生制度框架基本建立。

如今，正值“十四五”规划的开局之年，也是“两个一百年”奋斗目标的历史交汇之年，新一轮医药卫生体制改革也站在了优质高效医疗卫生服务体系建设的新起点，医改步伐将进一步加快。

这意味着改革在深化，中国医改再攻坚的号角已经吹响。

医改红利惠民生

2017年9月28日，四川省自贡市大安区凉高山上田坝社区居民张存芳因慢性阻塞性肺病、肺心病住进了大安区新民镇卫生院治疗一周，共产生了2332.88元医药费。因她参加了居民医保，报销后自付部分为420.81元，除去医院200元的门槛费，实际上她本次住院仅仅花费了220.81元。

新医改最令人瞩目的成绩之一便是，党的十八大以来，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗3项基本医疗保障参保（合）率稳定在95%以上，实现了基本医疗保障的全覆盖。

福建省厦门市76岁的洪大爷患糖尿病20多年，同时患有高血压，服用每盒90多元的拜唐苹每年要花费3300元。2020年8月，洪大爷去医院开药时发现药价便宜了，1盒只要5.42元。“我当时都不敢相信，这么便宜。感谢国家的好政策，帮我们糖尿病患者省了钱。”

而肺间质病患者活下去的唯一希望就是找到“可以救命的药”。“用药一段时间后，患者症状和肺功能都会有所改善，可一旦停药，又会卷土重来。”北京胸科医院呼吸科主任叶寰说，临床中选择尼达尼布的患者较少，主要是每年20多万元的治疗费用令人無法承受。但纳入医保后，尼达尼布由年均约24万元的药费下调至年均9万元，纳入北京门诊特殊疾病报销后，退休职工该药年均负担进一步降低到约1.5万元。之前1个月的药费现在能管1年。

对于新医改来说，2018年12月6日无疑是具备里程碑意义的一天。这一天，国家首次“4+7”11个城市药品带量采购的投标谈判在上海举行，谈判过后，官方还公布了带量采购药品拟中选名单。根据名单显示：25个试点通用药品集中采购拟中选，与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅达到96%。

自国家组织“4+7”11个城市试点开展药品集中带量采购以来的不到3年时间里，我国已组织开展5批药品集中带量采购，共采购成功218种药品。大量药品通过集采降低了价格，平均降幅超过了50%，累计节约药费已超过1500亿元。

这就意味着，对于很多需要长期服药的患者来说，救命药便宜了！像拜唐苹一样通过集采惠及百姓的药品还有不少，如治疗非小细胞肺癌的原研药吉非替尼片、治疗结肠癌的原研药奥沙利铂注射液等。很多临床用药大品种实现大幅降价，如糖尿病常用药二甲双胍、支气管哮喘用药布地奈德吸入剂、慢性乙肝用药恩替卡韦片、抗感染药物头孢他啶注射剂等。这些药品的大幅降价惠及了大量患者，尤其是慢病和肿瘤患者。

而高值医用耗材也开始进行集中带量采购，心脏支架成为首个集采品种，平均价格由1.3万元降至700元左右。同时，每年开展医保目录调整，一些价格昂贵的新药、救命药通过医保谈判降价进入医保。这些举措每年为百姓减少上千亿元用药负担，同时撬动“三医联动”改革，大大增强了人民群众的获得感、幸福感、安全感。

30年助跑

事实上，医改是公认的世界性难题，对中国这个发展中国家和人口大国来说，“答题”的难度和挑战更大。中国经历了漫长而艰难的医改探索之路。

自新中国成立以来，医疗卫生事业一直是党和国家极为重视的民生重点领域。多年来，为了让群众看上病、看好病，全国进行了多轮医疗卫生体制改革，并取得了不菲的成果。

早在改革开放初期，针对医疗服务供不应求的主要矛盾，我国就开始了“大力提高卫生服务能力，增强医疗卫生机构活力，扩大服务供给，缓解供需矛盾”等方面的改革。

1985年被称为“医改元年”。这一年国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出发展卫生事业的新思路：鼓励多渠道办医;对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策;改革收费制度。

本次改革调动了医疗卫生机构的积极性，缓解了当时“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随着经济社会的发展和改革的不断深入，医疗卫生资源配置不合理问题越来越突出。同时，由于医疗机构创收动力趋强，加之农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重下降，居民医疗费用快速上升，“因病致贫、因病返贫”问题日渐显现。

针对医疗机构的趋利性，1996年年底我国召开新中国成立以来的第一次全国卫生工作会议，强调坚持把社会效益放在首位，防止片面追求经济利益而忽视社会效益的倾向;强调优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平;强调合理配置资源;等等。

随后，1997年，中共中央、国务院颁布了《关于卫生改革与发展的决定》，明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。

在江苏省镇江市和江西省九江市的“城镇职工基本医疗保险制度”改革试点基础上，1998年12月，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国推进城镇职工基本医疗保险制度。

2002年，中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确了建立新型农村合作医疗制度等重大战略部署。

2003年后，我国努力解决卫生工作中存在的“重医轻防”“重城轻乡”等弊端，加强公共卫生服务，大力推进农村卫生建设和城市社区卫生建设，建立新型农村合作医疗制度和社会医疗保障制度。

2007年下半年，国务院又启动了城镇居民基本医疗保险试点。

这一系列的制度和政策，旨在实现基本卫生服务的均等和公平、突出卫生事业公益性质，强调政府责任，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，朝着人人享有基本医疗卫生服务的目标迈进。

但是医疗卫生资源分布失衡依然明显，优质资源过分集中在大城市、大医院，农村卫生、公共卫生工作相对薄弱。与此同时，药品价格高企、医疗卫生体系单纯停留在“治疗”层面等问题仍属顽疾。

不过这一轮医改虽然撕不掉“看病难”“看病贵”的标签，但在医疗机构硬件建设方面还是取得了比较大的成就。据统计，在政府投入并不足的情况下，全国医疗卫生机构数量从1980年的18万家增长到2000年的32万家，获得了高速发展。

在此背景下，党中央、国务院于2009年开启了全国第三轮大规模、大范围医疗卫生改革——也就是新医改。

12年探索

经过3年的政策讨论，2009年3月17日，中共中央、国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国正式启动了“新医改”，而改革方案也承诺：“着力解决‘看病难，看病贵问题”。

新一轮医改简称“一个目标、四梁八柱”。一个目标是建立基本医疗卫生服务制度。为实现这个目标，需要四个体系的建设和建立八种机制或制度，即“四梁八柱”。

“四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系;“八柱”分别为：协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统、医药卫生法律制度。

而“四梁”中的“后三梁”也在医改的推进过程中，演变为今日耳熟能详并在整体医改中发挥了巨大价值的“三医联动”，即医疗、医保、医药改革联动。

2012年11月，党的十八大召开，为医改进一步深入攻坚吹响了号角，指明了方向。党的十八大报告提出，以“要提高人民健康水平”作为总要求，并阐明了深化医改与发展卫生事业的目标、任务和政策。

毫无疑问，作为我国医疗服务的主体，公立医院改革是新一轮医改的“重头戏”——打破原有医疗服务体系，通过分级诊疗、医联体重构新的医疗服务体系;打破以药养医，重构科学的补偿机制、医疗服务价格体系及医生人事薪酬制度体系。

分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

然而在最初的几年，重构医疗服务体系走得十分艰难。虽说各地都积极探索，但很长一段时间，分级诊疗如何落地毫无头绪。

2015年罗湖模式出现。深圳市罗湖区把所有区属5家公立医院和23家社康中心整合成一体化的医院集团，成立唯一法人的羅湖医院集团。这个“医疗共同体”实现了区域医疗机构“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”。同时，合并集团内资源“同类项”，设立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送6个资源共享中心，实现检验结果互认、医疗资源互通。

于是，各地开始纷纷借鉴，依靠医保的纽带作用，建立人财物一体的紧密型医联体。

2021年7月23日，国家卫生健康委就分级诊疗制度与体系建设问题召开新闻发布会，国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红在会上介绍：“经过‘十三五时期的建设和发展，基层首诊有效推进，截至2020年年底，重点人群的家庭医生签约率从2015年的28.33%增加到2020年的75.46%，全国县域内就诊率已经达到94%，比2015年同期增长10个百分点。双向转诊更加有序，特别是患者下转的人次逐年增加，年均增长率达到38.4%。急慢分治初见成效，我们日间手术试点病种已经达到120种，‘五大中心建设累计超过1.4万个。上下联动在不断增强，我们各种模式医联体目前超过1.5万个，为提供一体化、同质化的医疗服务提供了有力支撑。”

而破除以药养医的路则更艰难。早在2012年，全国有600多家县医院实现药品零加成销售，北京5家市属医院也开启医药分开试点，取消挂号费、诊疗费、药品加成，增设医事服务费。

破除以药养医试点同样是一个漫长的过程，直到5年后的2017年，“两票制”的试行才使得药品零差率销售在全国所有公立医院实行。

2017年1月，国务院医改办会同原国家卫生计生委等8部门联合下发的一份通知明确，综合医改试点省（自治区、直辖市）和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，以期进一步降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

与此同时，科学的补偿机制也在稳步推进，医生的薪酬也开始推广国际普遍采用的年薪制，逐步让公立医院回归功能定位

2018年12月，国家组织“4+7”11个城市试点开展了药品集中带量采购，至今已组织开展了5批药品集中带量采购，共采购成功218种药品。大量药品通过集采降低了价格，平均降幅均超过了50%，累计节约药费已超过1500亿元。尤其是第五批集采创下了采购药品数量、金额历次之最，外资中选企业数也是历次国家药品集采最高的一次。

北京大学医学部主任助理吴明说，从目前情况来看，药品带量集采是公立医院补偿机制改革、推进“三医联动”的突破口。随着集采覆盖面扩大、规则的不断完善、配套政策的协同发力，带量采购的效应将越来越凸显，逐步实现政策设计之初的4个效应，即药品降价保质、药品行业转型升级、公立医院深化改革、医疗保障减负增效。

深化改革加速前行

党的十八大以来，习近平总书记始终把人民健康放在首位，不断推进健康中国建设，新医改进入加速时期。

2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出：要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。

2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌成立。

国家医疗保障局成立后，采取了一系列保证“有效医疗、控制费用”的措施，包括药品集采、耗材集采、支付改革、打击骗保等。截至2020年年底，国家医疗保障局共累计追回医保基金348.7亿元;2021年年底前，将基本实现普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。

国家医疗保障局成立后，一方面医保支付制度改革步伐显著加速，自2018年12月，首次发布决定组织开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点申报工作3年来，DRG付费方式进展迅速，在2019年6月，确定北京、天津、上海等全国30个城市为试点启动实际付费后，2020年10月份，71个城市的按病种分值付费（DIP）又来了。

另一方面，自4+7药品带量采购正式启动以来，开启了以量换价的时代。在2021年1月28日的政策吹风发布会上，国家医疗保障局副局长陈金甫指出，药品集中带量采购降低了药品的费用，促进医疗机构收入结构“腾笼换鸟”。结余留用等激励政策，促进了合理的用药，也有利于公立医疗机构内部的管理绩效提升。

3年来，通过按病种收付费改革，将大大规范诊疗行为;通过药品联合采购，将把药品灰色利益链条斩断，新医改成绩斐然。

2020年9月22日，习近平总书记在主持召开教育文化卫生体育领域专家代表座谈会时强调：要坚持基本医疗卫生事业的公益性，坚持政府主导，强化政府对卫生健康的领导责任、投入保障责任、管理责任、监督责任。要加大公立醫疗卫生机构建设力度，加强国家医学中心、区域医疗中心、县级医院建设，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，让广大人民群众就近享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。要推进县域医共体建设，改善基层基础设施条件，落实乡村医生待遇，提高基层防病治病和健康管理的能力。要促进中医药传承创新发展，坚持中西医并重和优势互补，建立符合中医药特点的服务体系、服务模式、人才培养模式，发挥中医药的独特优势。要集中力量开展关键核心技术攻关，解决一批药品、医疗器械、疫苗等领域“卡脖子”问题。要高度重视新一代信息技术应用，加快“互联网+医疗健康”发展。要深化医疗卫生体制改革，加快健全分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度，合理制定并落实公立医疗卫生机构人员编制标准并建立动态核增机制。要大力弘扬伟大抗疫精神，在全社会营造尊医重卫的良好风尚。要认真总结疫情防控中经过实践检验的经验和模式，用制度形式予以固化。要加强国际交流合作，完善我国参与国际重特大突发公共卫生事件应对工作机制，履行国际义务，发挥全球抗疫物资最大供应国作用，推动构建人类卫生健康共同体。

“新中国成立以来，我国健康事业不断发展，人均预期寿命已与一些发达国家不相上下，但发展还很不平衡。‘十四五期间要坚持人民至上、生命至上，继续深化医药卫生体制改革，增加医疗资源，优化区域城乡布局，做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决，为人民健康提供可靠保障。”2021年3月23日，习近平总书记在福建考察调研时强调。

深化医药卫生体制改革的步伐，正在加速前进。

蓄力一纪，可以远矣！