某三甲医院围手术期预防性抗菌药物使用及监测分析

□ 羊波 YANG Bo

自2012年全国抗菌药物临床应用专项整治工作开展以 来，各医疗机构开始加强抗菌药物临床应用管理工作，以促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。按照政策要求，我院对全院清洁手术预防用抗菌药物使用情况进行了调查和干预，为进一步加强围手术期抗菌药物临床应用管理工作，2019年医院开始对II类和III类手术的预防用抗菌药物使用进行调查和干预，本研究对此次调查和干预数据进行统计分析，以期为促进抗菌用药合理化管理提供依据。

资料与方法

1.资料来源。从我院病历系统中调取2019年1―12月出院的手术病例，按切口类型筛选，共计抽取II类切口手术病例7866例，III类切口手术病例1258例。

2.方法。设计相关表格记录手术病历相关信息，主要包括：(1)基本信息：病历号、主管科室、患者姓名、性别、年龄；(2)手术信息：手术名称、手术时间；(3)抗菌药物使用情况：医嘱医生、药品名称、使用时间、用法用量、用药疗程、联合用抗菌药物品种、是否预防用药等。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》(国卫办医政发〔2015〕43号)[1](以下简称指导原则)和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)[2]、《抗菌药物临床应用专项整治方案》及浙江省抗菌药物临床应用飞行检查标准，按药物选择、给药时机、预防用药疗程等对其合理性进行评价。

结果

1. 一般资料。收集II类和III类切口手术病例分别为7866例和1258例，剔除经判断为特殊诊疗操作的病例838例(II类810例、III类28例)及术前已有临床感染或脏器穿孔的病例1899例(II类1310例、III类589)，此外5746例(II类)和641例(III类)手术病例纳入本次围手术期抗菌药物合理性使用评价。

2.围手术期预防用抗菌药物合理性评价。上述病例中，663例II类切口手术病例和3例III类切口手术病例未使用抗菌药物，II、III类切口手术预防用抗菌药物的分别为5083例和638例，使用率分别为(5083/5746) 88.46%和(638/641)99.53%；经点评，预防用抗菌药物使用合理的分别为1437例和43例，占(1437/5083)28.27%和(43/638)6.74%，其余病例均存在不合理使用情况，具体如表1所示。

表1 抗菌药物不合理使用类型与构成

3.单用抗菌药物预防病例药物选择情况。在预防使用抗菌药物的5083例II类切口手术病例和638例III类切口手术病例中，抗菌药物单用的分别为3994例(3994/5083，78.58%)和460例(460/638，72.10%)，经评价，药物选择合理的分别为3291例(3291/3994，82.40%)和347例(347/460，75.43%)，其它不合理情况如表2所示。

表2 品种选用不合理类型与构成

4.联合用药预防病例药物选择情况。在预防使用抗菌药物的5083例II类切口手术病例和638例III类切口手术病例中，抗菌药物联合使用分别有1089例(1089/5083，21.42%)和178例(178/638，27.90%)，均为二联使用。经评价，药物选择合理的分别为121例(121/1089，11.11%)和95例(95/178，53.37%)，其它不合理情况如表3所示。

5.围手术期抗菌药物用法用量。未发现用法用量不合理的病例，合理率为100.00%。

6.围手术期抗菌药物给药时机。本次调查中发现155例日间手术病例(II类切口)，住院期间未使用抗菌药物，出院后口服抗菌药物预防感染。其余4928例II类切口手术病例和638例III类切口手术病例中，术前使用的分别为3501例(3501/4928，71.04%)和231例(231/638，36.21%)。

7.围手术期抗菌药物使用疗程。在预防使用抗菌药物的5083例II类切口手术病例和638例III类切口手术病例中，使用疗程经评价判定为合理的分别为2630例(2630/5083，51.74%)和109例(109/638，17.08%)，其它不合理情况如表4所示。

表4 使用疗程不合理类型与构成

讨论

II类切口(清洁-污染手术)主要指手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染；III类切口(污染手术)主要指已造成手术部位严重污染的手术。通过监测这两类手术抗菌药物使用情况，有助于全面反映当前医院围手术期抗菌药物预防使用及管理情况。

II、III类切口手术部位可能或已经污染，出于降低感染风险的考虑，临床实践中常存在预防用抗菌药物起点较高、超抗菌谱用药等问题。II类切口手术中，703例药物选择不合理，其中495例药物选用起点过高，选用第三代头孢菌素预防感染(头孢噻肟228例，头孢地嗪151例，头孢他啶71例，头孢曲松39例，头孢哌酮舒巴坦6例)，涉及泌尿外科、肛肠科、胃肠外科和肝胆外科手术病例，《指导原则》推荐选择第1、2代头孢菌素，必要时覆盖厌氧菌，但部分医生对第1、2代头孢菌素预防革兰氏阴性菌的有效性存在顾虑。27例骨科手术选用广谱青霉素(阿洛西林26例，哌拉西林舒巴坦1例)，有循证医学证据提示此类手术选用第1、2代头孢菌素即可[3]。119例的耳鼻喉科手术病例选用头孢西丁，因手术非经口咽部黏膜，无需覆盖厌氧菌，故判定不合理。氟喹诺酮类药物耐药率较高，除泌尿外科手术外通常不推荐预防使用，但本次调查中仍发现有31例非泌尿外科手术病例选用氟喹诺酮类预防感染(左氧氟沙星21例，莫西沙星10例)。14例耳鼻喉科或妇产科手术病例选用阿奇霉素，初步分析与该科室临床医生的用药习惯有关，需及时干预。15例病例因β-内酰胺类药物皮试呈阳性而未选用克林霉素等(左氧氟沙星8例、阿奇霉素6例、比阿培南1例)被判定不合理。另有2例无β-内酰胺类抗菌药物过敏史患者选用克林霉素作为围手术期预防用药。III类切口手术中，67例药物选用起点过高，其中58例选用第三代头孢菌素(头孢地嗪48例，头孢噻肟6例，头孢他啶1例，头孢曲松1例，头孢哌酮舒巴坦1例，头孢噻肟舒巴坦1例)，9例选用碳青霉烯类(比阿培南8例，美罗培南1例)；20例超抗菌谱用药，选用广谱青霉素(阿洛西林13例，哌拉西林舒巴坦7例)，这些均为骨科手术病例，考虑可能的污染菌仍为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属、革兰阴性菌和厌氧菌等，建议使用第1、2代头孢菌素±甲硝唑预防感染，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素。此外，骨科另有20例选用氟喹诺酮类(左氧氟沙星19例，莫西沙星1例)和6例无β-内酰胺类抗菌药物过敏史患者选用克林霉素预防感染，均被判定为不合理，理由前已述及。

II、III类切口部位可能的污染菌较多，部分切口部位还需覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，预防感染需联合用药。但预防用药应针对可能的污染菌，避免不必要的联用。调查发现，II类切口手术中，648例泌尿外科和274例肛肠科手术病例在选用头孢菌素或氟喹诺酮类(左氧氟沙星)的同时联用氨基糖苷类(依替米星)预防感染。由于第二代头孢菌素或氟喹诺酮类已能覆盖革兰氏阴性杆菌，除涉及肠道的手术可考虑覆盖厌氧菌外，无需再使用相似抗菌谱的氨基糖苷类药物，联用不仅不能提高预防的有效性，反而可能提高耐药性和抗菌药物使用强度，应避免联用。头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌谱相似，围手术期预防用药选择其一即可，但本次调查仍发现28例病例存在两类药物联用的情况，涉及科室主要为泌尿外科(24例)、肝胆外科(2例)、神经外科(1例)和心胸外科(1例)。此外，还发现18例病例存在头霉素类(头孢西丁)或克林霉素联用甲硝唑的情况，因头孢西丁和克林霉素已经能够覆盖厌氧菌，以上病例均无需再联合使用甲硝唑。III类切口手术中，78例预防选用头孢菌素+氨基糖苷，均为肛肠科病例；5例选用头孢菌素或克林霉素的同时联用氟喹诺酮类，均被判定为不合理，理由前已述及。

合适的给药时机能够保证切口暴露时局部组织中抗菌药物的药物浓度已达到足以杀灭手术过程沾染的细菌。因此，《指导原则》推荐的预防用药时机应为皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内给药，万古霉素或喹诺酮类由于需输注较长时间，应在术前1～2小时开始给药。本研究发现，仍有1427例II类和407例III类切口手术病例在住院期间预防用药时机不在推荐范围内，主要涉及耳鼻喉科(II类643例、III类1例)、肛肠科(II类373例、III类272例)和泌尿外科(II类193例)和骨科(II类72例、III类121例)等。但其中骨科不合理病例均为急诊手术病例，推测可能与缺少头孢菌素药敏试验观察时间有关，建议可首选克林霉素。日间手术患者确需使用抗菌药物预防感染的，建议术中使用一剂，术后一般不会再发生新的污染，出院后不必再预防性使用。

围手术期预防用抗菌药物应短程使用，大部分手术建议术前1剂或预防用药不超过24小时，污染手术必要时延长至48小时。WHO《预防手术部位感染指南2016版》综合了69项随机对照实验，比较不同术式下预防性应用抗菌药物的最佳时间，结果提示，24小时内或超过24小时给予单剂量和多剂量相比，手术部位感染发生率无显著性差异[4]。鉴于临床实践的复杂性，本研究将III类切口手术抗菌药物使用疗程合理的标准定在48小时内，但仍有大量病例使用疗程过长。受手术评价机制和患者满意度的考量，部分医生希望借助抗菌药物的使用减少术后感染的风险和医疗纠纷的发生。归因于审方流程的完善和合理用药管理系统的应用，本次调查未发现用法用量错误。

结论

根据一系列文件的要求，本院开始关注围手术期抗菌药物不合理应用情况，前期经过近6年的宣教和干预，清洁手术围手术期抗菌药物使用合理率显著提高。为全面掌握II、III类切口手术抗菌药物使用情况，2019年起，本院对所有II、III类切口病例进行点评并汇总如上。结果可见，II、III类切口手术各主要评价指标与清洁手术相比存在较大差距。可能是由于部分科室如泌尿外科、肛肠科、耳鼻喉科等开展清洁手术较少，前期宣教未重点关注，提示应对此类科室重点监测，适时干预，消除其因改变抗菌药物使用行为而产生的顾虑。各医疗机构也应及时调整抗菌药物临床应用管理工作重点，开展II、III类切口手术围手术期抗菌药物应用评价工作，充分发挥临床药师作用，着力完善相关制度，积极达成“点评-反馈-完善”机制，有助于全院抗菌药物合理使用水平的提高。