基于“互联网+”的智汇随访平台的设计

仇志琴 付梦晗 吴家静 马丽 卢海霞

摘要：伴随医疗行业的迅速增长，人们对基本医疗的需求愈发多元化，诊后服务也在逐渐被大家重视，愈发凸显出随访的重要性。传统的随访模式已不能满足持续增长的医疗服务需求。分析国内当前传统的随访模式及现状，充分利用大数据的便捷，将“互联网+”技术与随访结合，采用通信技术、大数据等多领域技术，构建随访平台，做到及时发放适宜随访内容、快速统计分析相关数据;根据出院患者的需求建立一对一的服务模式，并形成健康档案并加以维护，对其动态跟踪，在适当的时候给予干预和健康教育。该随访平台的构建，实现对出院患者全周期的生命健康管理。

关键词：“互联网+”;随访平台;随访

1 背景

随访是医院健康教育的延续，是医院定期或者不定期了解患者在院经治疗护理出院后的康复情况及预后的重要手段[1]。随着社会的发展以及人们生活水平的提高，患者对医疗护理服务的要求越来越高，除了对医院诊前、诊中的需求，诊后服务也越来越受到重视，并且临床工作的总结中，无论是回顾性或是前瞻性工作，结果部分都会涉及近期疗效和或远期疗效的评价，不少患者出院后仍需要追踪治疗，所以临床随访的重要性不言而喻[2-3]。传统随访是以打印纸质名单、手工填写随访问卷、电话、短信为主要手段，影响了医生、护士工作效率，且随访任务无法实时更新;内容简单，结果不易保存，无法追踪随访;据上海某医院调查显示，超过98%的患者希望于诊后得到随访，其中90.7%的患者倾向微信随访[4]。传统随访是以打印纸质名单、手工填写随访问卷、电话、短信为主要手段，影响了医生、护士工作效率，且随访任务无法实时更新[5];内容简单，结果不易保存，无法追踪随访;统计复杂，结果易出错，无法为相关决策提供数据支持[6];且当前我国的随访机制并不完善，尚未达到动态化和规范化的要求，患者无法得到集医院和家庭于一体的连贯服务，与全周期的生命健康管理理念不一致[7];网络智能随访应用较少，随访工作主体主动性和依从性较差[8]。基于“互联网+”的随访平台利用电子病历系统和大数据结合，是提高随访质量的有效路径[9]。但目前已开发的随访系统个性化弱致使用率低，且数据未得到充分共享使部分医疗资源浪费。在已有随访模式基础上，本平台根据不同科室患者疾病特点制定不同的随访模板，并充分考虑患者个体差异为患者提供个性化服务，力求促进患者随访服务的发展。

2 智汇随访平台的设计

2.1 设计原则

2.1.1 平台与服务对象的实用性

一个平台的设计，都应以应用为最终目标。传统的以医院内部服务的模式已不能与日益增长的医疗需求相匹配。智汇随访是一个以最为流行的即时通信技术和大数据为手段，集导入并整理患者基本资料、制定并执行随访计划以及统计和分析反馈数据、推送健康小贴士等一体的移动随访平台。该平台提供的双向反馈服务，一方面可以促进规范化、系统化随访管理的发展，同时还能为护理科研提供依据;另一方面可減少患者查阅内容时时间与地域的限制，且可根据自身需求基于反馈，尊重患者的自主性。

2.1.2 不同系统之间转换的安全性

在搭建智汇随访平台时，由于患者需通过个人基本信息注册登录，且预约床位和邮寄物品时会涉及微信或支付宝支付等问题。所以必须实现医院局域网与互联网的对接。为了保障平台的安全，避免信息的泄露，根据业务需要和安全等级需求建立健全的信息安全机制保护患者个人隐私，如医院原有的业务系统（包括电子病历系统、医院信息系统等）均建设在局域网内等。采用防火墙控制互联网到核心交换区的接入;利用入侵检测系统和监控系统控制整个网络中的攻击行为。平台运行中遇到的问题可与专门负责随访的医护人员沟通交流，以达到对系统不断完善和改进的目的。

2.1.3 与相关系统结合的可拓展性

智汇随访平台的搭建是根据患者的需求，实现对患者的全方位随访管理，做到随访的连贯整合，同时与电子病历之间的结合将更加紧密。随着信息技术的进一步发展，也可与健全的健康档案（建立健康档案应不再仅限于特定人群：如慢病患者、孕产妇等，同时健康档案应包含管理对象的基本医疗、体检以及接种情况等）结合在一起，实现患者从出生到出院后的全流程监控。医护人员即可动态检测患者生活史等相关信息，为医养结合提供技术支持。

2.2 设计思路

智汇随访平台将以智能手机为媒介，采用最为流行的即时通信技术和大数据手段，对平台所需的数据采集与录入。根据平台的需求寻求专业人员设计相匹配的数据公式，以及程序功能的处理，如图1所示，设计平台的页面分布和功能规划，使以患者与医务人员以不同操作页面为基础进行病情主诉和相应随访措施的处理。使平台对患者信息的快速收集，精准的录入与病种分类，对患者需求的及时反馈，实现对患者随访内容的准确性与个性化，从而真正意义上做到“以患者为中心”，让患者可以参与到随访中，以利于得到全方面精准的诊后服务;同时患者对随访效果进行评价，做出数据统计分析，以便护理人员及时调整随访方案更好的完善随访。

3 智汇随访平台实现的主要功能

3.1 随访服务

医护人员通过随访服务能够快速高效的管理患者，基于模板化和个性化的服务特点更好地开展随访工作。

3.1.1 建立随访档案

建立完善的随访档案，为患者提供详细的诊疗随访记录，患者可随时登录个人账号信息（包括姓名、住院号等）查看随访内容。医生可查看并整理个人所管理患者的随访档案。

3.1.2 制定个性化随访服务

医护人员根据平台获取的数据包括患者所属的科室、病种以及出院时间及出院时病情等情况进行随访分类并为每一类型的患者制定统一的随访计划，如图2所示，关于造口的护理：医护人员发放主要随访内容-造口的基本护理指导，包括造口的使用、造口的饮食。因个体差异，如患者体型不同选择的造口袋类型也会不同。患者在收到随访内容后，可根据自身恢复情况进一步提出随访需求。如图2中患者由于“造口袋周围粘贴四周总是粘贴不稳，同时偶有渗漏”向医护人员提出进一步的需求（可以采用视频、照片、语音等形式），医护人员在接到提醒（可通过短信提醒或平台提醒）后，及时的解答患者提出的问题，如图2中“渗漏污染的皮肤要清洁干净，同时可选择适当的软膏进行涂抹。根据患者体型推荐造口袋、使用腹带，必要时回院随诊”。如图3所示，内分泌科医护人员向患者发放糖尿病相关随访内容“您会使用胰岛素笔吗”，当患者选择“否”时，平台将自动为患者解答“胰岛素笔的正确使用方法”。如图4所示，当糖尿病患者对“少盐少油”有疑惑时，可进一步选择个性化随访。