“三医联动”背景下医院和医保的协同发展研究

佟嘉钰

摘 要：医院和医保的协同发展是“三医联动”的重要组成部分。目前，我国医疗服务和医疗保障体系存在着激励机制不合理、改革路径不明晰、费用增长过快等问题。因此，本文建议采取支付方式和价格改革、建立责任共同体、人事薪酬制度改革等手段促进医院和医保的协同发展，并借助信息化手段助力改革，以实现“以患者为中心”的医疗体系。

关键词：三医联动;医院;医保;协同发展

0 引言

所谓“三医联动”，就是医保体制改革、卫生体制改革和药品流通体制改革联动，即医疗、医保和医药的改革联动。福建三明、安徽和上海的改革经验表明，坚持“三医联动”有利于提高基金利用效率和优化医疗服务质量，是正确的改革方向。随着医改进入深水区，对医院的治理体系和激励机制进行系统性改革显得尤为重要。本文梳理了医院和医保的发展现状及其存在的问题，并提出了医院和医保协同发展的几条路径。

1 医院和医保的现状和存在的问题

作为检查安排、治疗方案和费用支出的决定者，医生和医院所代表的医疗侧是“三医联动”改革的关键所在。另一方面，医保通过集中管理统筹资金并向医院支付参保对象的医疗费用，在“三医联动”改革中发挥着基础性作用，是实现改革目标的重要抓手。

1.1 医院的发展现状及问题

自2009年新医改以来，医院的改革具有以下几点特征：首先，医疗卫生资源持续增加，医疗服务能力不断提高。从2009年至2019年，我国综合医院、中医院和专科医院的数量分别从13364家、2728家、3716家增长至19963家、4221家、8531家，增长率分别为49.4%、54.7%和196%。其次，公立医院激励机制持续调整，运行机制持续优化。最后，在取消了药品加成后，药品收入占公立医院总收入占比从2009年的42.1%下降至2019年的28.7%，政府财政投入占比从2009年的8.1%增长至2019年的9.5%，医疗收入占比从2009年的47.3%增长至2019年的59.0%，医院结余和药品收入之间的联系逐渐被切断，“以药养医”现象初步缓解。

另外，大型公立医院的虹吸现象明显，规模扩张迅速。拥有500张以上床位的大医院由2010年的1731家增长到2019年的3558家，大量医疗资源流向了大型公立医院，而二级医院和民营医院很难产生规模经济和范围经济，分级诊疗改革的成果不扎实。最后，我国的人均医药费用近年来也呈持续上升趋势.从2009年到2019年，我国医院门诊病人人均医药费用和住院病人人均医药费用分别上涨了91.3%和73.3%。虽然取消药品加成和调整医疗服务价格优化了公立医院的运行机制，但对降低医疗总费用的效果比较有限。在不改变公立医院治理体系、人事薪酬体系和支付方式等重要因素的情况下，医院和医生仍可以通过提供过度检查、改变治疗方式等策略性行为来提高收入。

1.2 医保的发展现状及问题

医保通过谈判机制、支付手段和监管机制对医疗服务行为进行制约和完善。目前，我国医保的发展有以下特征：首先，医疗保险的参保人数持续增加，保障覆盖面不断增强。截至2015年，我国医保覆盖率接近100%。其次，医保支付方式逐渐科学化，各地正探索由按服务项目付费到医保费用总量控制下的按病种付费的支付方式，先后启动了按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）试点。

虽然医保实现了全覆盖，但由于卫生总费用上升较快，实际报销比例仍然较低，还不足以起到分散风险的作用。由图6可以看出，我国居民的次均总费用上升趋势明显。从2011年到2015年，我国城职保、城居保和新农合的次均住院总费用增长率分别为51.8%、53.2%和35.1%，高于报销比例的增长。此外，医疗保险在引导医疗行为、控制费用、监督医疗质量等功能尚未充分发挥，按项目付费为主的支付方式没有根本改变。我国的医疗保障体系与广覆盖、保基本、可持续的原则仍有一段距离。

2 医院和医保的协同发展路径

十年医改以来，我国医院在医疗服务资源的扩大和激励机制的调整上取得了一定成就，同时存在着诸如改革不彻底、费用增长过快等问题。因此，坚持“三医联动”，将医疗和医保协同起来，实行支付方式改革、医联体改革、人事薪酬制度改革，并借助互联网和信息化手段助力改革势在必行。

2.1 支付方式和价格改革

对医疗服务进行合理定价并进行支付方式改革，旨在从医疗服务供给侧来控制费用的上涨，利用医保资金杠杆促进医疗服务质量的提升，倒逼医院主动降低医疗费用，提高运营效率。随着全民医保体系的建立和完善，医保支付逐渐成为我国最核心的医疗费用结算方式。为规避单一支付体系的弊端，在总额预付制的基础上实行按病种、人头、床日等复合支付方式是十分必要的。对于住院服务，可以在DRG、DIP的基础上鼓励地方探索加入医疗质量维度指标;对于门诊服务，则可以采用总额预付+按人头付费的支付方式。在价格改革方面，要充分发挥国家医疗保障来定价、支付、招采等职能，利用多种政策工具压缩药品和耗材利润空间，从而为调整医疗服务价格创造空间。政府应全面取消药品、耗材和器械的加成，推進医保对医院的监督，并将医生的灰色收入转化为合法收入。

2.2 建立责任共同体

目前，我国的医疗卫生资源在地区之间、城乡之间的配置差异较大，各级医院之间的功能定位不清，缺乏统一的规划。要将医保和分级诊疗联动起来，就要充分发挥医保支付和价格机制的作用。医保管理部门应深入参与到医联体和医共体的建设中来，利用支付方式改革推动分级诊疗建设，推动区域内医疗资源的下沉和共享。大医院应积极促进医联体建设，鼓励区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个紧密的医疗联合体，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。联合体内的医院要进行合理的功能定位，提供具有成本效果的服务，使三级医院提供普通门诊服务、普通住院服务的动力减少。同时也要鼓励公立医院增加日间手术比例，加强对基层医疗机构的技术帮扶以及向下转移康复病人，提高医疗卫生资源的使用效率。