胸腹腔镜辅助McKeown食管癌根治术对中下段食管癌的疗效

贺魁勇，宋伟康，李志伟

(1.郸城县人民医院 心胸外科，河南 周口 477150；2.周口市中心医院 胸外科，河南 周口 466000)

食管癌为发病率较高的恶性肿瘤之一，中下段为常见发病部位，该类疾病患者预后较差，病死率较高[1]。手术为临床治疗的主要手段，既往常规术式治疗效果确切，但其对机体创伤较大，导致患者术后恢复较慢，总体效果欠佳。近年来，随着胸腹腔镜发展，胸腹腔镜食管癌根治术逐渐得到临床认可，并具有微创、术后恢复快等优势[2]。为明确胸腹腔镜辅助McKeown食管癌根治术(以下简称“胸腹腔镜术”)治疗的效果，本研究选取郸城县人民医院95例中下段食管癌患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年9月至2020年6月郸城县人民医院收治的95例中下段食管癌患者，依照手术方法分为对照组(47例)和观察组(48例)。对照组女20例，男27例；年龄49～73岁，平均(61.28±5.71)岁；病变部位胸中段18例，胸下段29例；TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例；浸润深度10例T1，13例T2，24例T3。观察组女17例，男31例；年龄50～73岁，平均(62.04±5.33)岁；病变部位胸中段20例，胸下段28例；TNM分期Ⅰ期10例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例；浸润程度9例T1，16例T2，23例T3。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 符合食管癌诊断标准[3]，胃镜检查为中、下段食管癌；对本研究知情，签署同意书；肝、肾功能正常；意识、认知正常；凝血功能正常。

1.2.2排除标准 食管癌根治术禁忌证；麻醉禁忌证；术前新辅助化疗史；主动脉、支气管等广泛浸润；心肺系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1观察组 接受胸腹腔镜术治疗。全麻，建立气腹，压力维持12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，行5孔法操作。腹腔镜操作：置入Trocar，探查腹腔，打开小网膜囊，游离，至膈肌脚，暴露胰腺表面，骨骼化胃左静脉、动脉，离断胃左静脉，游离，至脾胃韧带，离断胃短动脉。头高脚低位，游离胃大弯，下至幽门，清理淋巴结；于剑突下4 cm左右处做切口，置入保护套，拉出胃部，并用温生理盐水保温，术毕缝合、加固胃小弯残端，然后放回腹腔，关腹。胸腔镜操作：左侧卧位，在右侧躯体下置入枕头以垫高，置入胸腔镜，游离并夹断奇静脉弓，松解肺韧带，牵拉管状胃，游离至胸顶，清扫淋巴结；置入钉砧，清扫淋巴结，术毕置管引流，关腹。

1.3.2对照组 接受胸腔镜上腹-左颈切口Mc-Keown食管癌根治术(以下简称“胸腔镜术”)治疗。颈部、胸部操作同观察组，于上腹部操作时，切口位于腹正中处，约10 cm，术中胃游离、淋巴结清扫同观察组，术后置空肠营养管。

1.4 观察指标(1)两组手术及术后恢复情况，包括淋巴结清扫数量、术中失血量，以及手术、腹腔引流、术后进食、术后重症监护室(intensive care unit，ICU)住院时间及总住院时间。(2)两组术前及术后7 d免疫功能，包括免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgM、IgG。采集患者约5 mL静脉血，离心(3 000 r·min-1，时间15 min，半径10 cm)分离，取上清液，使用AU5800型全自动生化分析仪(美国贝克曼公司)、免疫透射比浊法测定。(3)两组并发症。(4)两组术后1 a生存率及复发率。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况观察组术后进食、腹腔引流及住院时间较对照组短，术中失血量较对照组少(P<0.05)。两组淋巴结清扫数量、手术及术后ICU时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况对比

2.2 免疫功能术后7 d，两组免疫功能均有所降低，观察组IgA、IgM、IgG水平均较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组免疫功能对比

2.3 并发症观察组肺部感染发生率较对照组低(P<0.05)，两组乳糜胸、吻合口瘘、喉返神经损伤、心律失常、尿潴留发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症对比[n(%)]

2.4 生存率及复发率术后1 a，两组复发率、生存率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组生存率及复发率对比[n(%)]

3 讨论

中下段食管癌解剖结构复杂性，手术治疗难度较大，选择合理的术式给进行治疗，对提高临床治疗效果、改善预后具有重要意义。目前，临床用于治疗食管癌的术式较多，如左胸路径食管癌根治术、全胸腔镜食管癌根治术、单孔胸腔镜食管癌根治术、上腹-右胸-左颈路径食管癌切除术、胸腹腔镜食管癌根治术等，但尚未明确何种术式的应用效果、安全性最佳。有多项研究证实，胸腔镜、腹腔镜手术能促进患者术后恢复，改善生活质量[4-5]。本研究对中下段食管癌患者分别实施胸腔镜术、胸腹腔镜术治疗，结果显示，观察组腹腔引流、术后进食及住院时间较对照组短，术中失血量较对照组少，肺部感染发生率较对照组低，两组淋巴结清扫数量、手术及术后ICU时间及喉返神经损伤、乳糜胸、吻合口瘘、心律失常、尿潴留发生率相比，差异无统计学意义，提示胸腹腔镜术治疗中下段食管癌，能减少出血，缩短手术及术后ICU住院时间，且肺部感染发生率低。观察组术式具有以下优势[6-8]：(1)具有局部放大功能的腹腔镜能提高术中术野清晰度，便于精细解剖；(2)胸腹腔镜下进行手术，能避免揉捏胃肠道，减少胃肠道渗出，缓解水肿，有助于术后胃肠功能恢复；(3)建立人工气腹，能加大操作空间，适用范围广，尤其是肥胖患者；(4)微创，切口小，能减小对患者机体的损伤。

手术创伤均可引起免疫功能下降，本研究对其进行分析发现，术后7 d，两组免疫功能均有所降低，而观察组IgA、IgM、IgG水平均较对照组高，表明胸腹腔镜术治疗中下段食管癌，能减小对患者免疫功能的影响，其主要原因为观察组术式具有微创的优势，能减小创伤，从而能减少对患者免疫功能的影响。另外，本研究还发现，术后1 a，两组复发率、生存率对比，差异无统计学意义，说明胸腹腔镜术治疗中下段食管癌，不会明显增加患者复发风险，降低生存率。

综上，采用胸腹腔镜术治疗中下段食管癌，能减少出血，缩短手术及术后ICU住院时间，减少对患者免疫功能的影响，术后肺部感染发生率较低。