连续性肾脏替代治疗在多器官功能障碍综合征中的应用

王岩，张爱霞，王紫晖，王谦受

(洛阳东方医院 血液净化科，河南 洛阳 471003)

多器官功能障碍综合征是指人体在24 h内出现严重创伤、感染以及休克，导致机体出现2个或以上器官功能障碍而造成的临床综合征[1]。该疾病严重影响患者的身体健康，是造成世界范围内危重症患者死亡的主要原因之一[2]。多器官功能障碍综合征还存在进行性和继发性的特点，现阶段临床针对多器官功能障碍综合征仍无特异性的治疗手段。以往常规对症治疗方式效果并不理想，患者预后欠佳。随着医疗技术的不断进步，连续性肾脏替代治疗逐渐应用于临床多器官功能障碍综合征的治疗中，取得良好效果。连续性肾脏替代治疗作为一种连续性的、缓慢的清除机体内代谢废物、毒物的治疗方法，可以最大程度上模拟肾脏对水和溶质的清除[3]。本研究选取40例多器官功能障碍综合征患者，探讨连续性肾脏替代治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月至2020年12月洛阳东方医院收治的40例多器官功能障碍综合征患者，根据治疗方法分为对照组和观察组，各20例。观察组男11例，女9例；年龄26～72岁，平均(49.01±3.83)岁；原发病严重创伤7例，严重感染6例，多器官功能衰竭7例。对照组男12例，女8例；年龄27～71岁，平均(49.03±3.79)岁；原发病严重创伤6例，严重感染5例，多器官功能衰竭9例。两组患者性别、年龄、原发病等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经洛阳东方医院医学伦理委员会批准，患者或家属对本研究知情同意。

1.2 治疗方法对照组接受常规对症治疗，如抗感染、扩容、纠正水电解质紊乱以及营养支持等。观察组接受连续性肾脏替代治疗。应用血液净化系统及血液滤过器进行连续性肾脏替代治疗。对患者进行中心静脉穿刺，留置双腔导管并建立血管通路。治疗前监测患者凝血功能，若凝血功能正常则应用低分子量肝素进行抗凝，若患者有出血倾向或者严重出血则不用抗凝剂。应用连续性静-静脉血液滤过法(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)，每日在患者床边进行连续性肾脏替代治疗，每次治疗12 h。其次应用前置换方式，将血流速度保持于180 mL·min-1，置换液流速保持为2 000 mL·h-1。依据患者的实际情况配比置换液，置换液组成为灭菌注射用水700 mL、生理盐水3 200 mL、50 g·L-1的葡萄糖100 mL、100 g·L-1的氯化钾15 mL、50 g·L-1的碳酸氢钠200 mL、250 g·L-1的硫酸镁2.5 mL以及100 g·L-1葡萄糖酸钙30 mL。从静脉端持续泵入置换液，并依据患者实际的血气情况调节速度。上述患者均连续治疗 2周。

1.3 评估方法取患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r·min-1(r=10 cm)的速度离心10 min，分离血清后低温保存，采用全自动生化分析仪检测血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)以及乳酸水平，采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、白介素-6(interleukin- 6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)以及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平。

2 结果

2.1 两组Scr、BUN、CRP及乳酸水平对比治疗前两组Scr、BUN、CRP及乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组Scr、BUN、CRP及乳酸水平低于治疗前，观察组Scr、BUN、CRP及乳酸水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者Scr、BUN、CRP及乳酸水平对比

2.2 两组IL-10、IL-6及TNF-水平比较治疗前两组IL-10、IL-6及TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。处理效应与时间效应的交互作用有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示，治疗3 d及2周后，两组IL-10、IL-6及TNF-α水平低于治疗前，观察组IL-10、IL-6及TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者炎症因子比较

3 讨论

多器官功能障碍综合征是多种致病性感染和非感染性疾病的终末期阶段，也是造成患者死亡的主要因素[4]。多器官功能障碍综合征造成的多器官功能衰竭是一种连续性的过程。如果患者不能得到有效治疗，其死亡率极高。研究认为，炎症介质的细胞毒作用是引起全身炎症反应的主要原因，其中炎症介质包括IL-6及TNF-α等[5]。现阶段，临床治疗多器官功能障碍综合征难度仍然很大，主要借助平衡机体内环境、纠正水电解质紊乱以及维持血流量等常规方式维持患者各器官功能。多器官功能障碍综合征常规对症治疗包括对原发病的治疗以及对机体器官功能的支持和保护，前者包括早期清创、引流等处理，后者主要以改善循环功能、呼吸功能支持以及肝肾功能支持等处理为主[6]。连续性肾脏替代治疗能够持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分子和溶质，进而调节体液平衡，有利于稳定患者机体内环境和血流动力学，延缓患者病情进展。

本研究结果显示，观察组Scr、BUN、CRP及乳酸水平均低于对照组，表明应用连续性肾脏替代疗法能够有效改善患者肾功能，同时还可有效清除机体内多余水分，促进乳酸排出，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。TNF-α、IL-6现已被认为是造成全身炎症反应细胞因子级联反应启动和致死的因子，IL-10则是机体内一种重要的抗炎细胞因子，其在炎症反应的调控中具有十分重要的作用[7]。IL-10、IL-6及TNF-α水平的变化对多器官功能障碍综合征具有十分重要的调节作用。与常规对症治疗方式相比，连续性肾脏替代清除分子物质的能力比较强，比如体内的炎症介质和细胞因子。当出现多器官功能障碍综合征时，各个器官的损伤并不是孤立的，而是全身炎症反应造成的严重损伤。有临床研究显示，该病参与炎症反应的介质有IL-6、TNF-α以及心肌抑制因子等[8]。炎症反应严重程度在一定程度上取决于上述炎症因子的释放时间和炎症与抗炎介质的平衡。应用连续性肾脏替代治疗能够有效清除上述炎症因子，截断炎症反应，减轻炎症因子对各个器官造成的损伤。患者经血液滤过治疗后，循环中影响血管舒缩功能的物质(如一氧化氮)和损伤血管内皮细胞的炎症介质(如TNF-α)等就会被清除，内环境得到有效改善，而且该治疗还可清除心肌抑制因子，有效改善心血管功能，从而恢复机体对血管活性药物的敏感性，稳定血流动力学[9]。除此之外，连续性肾脏替代治疗能够有效减轻肺间质水肿，改善机体微循环，提高实质细胞摄氧能力，进而有效改善组织氧合。本研究结果显示，观察组治疗3 d及2周后IL-10、IL-6及TNF-α水平低于对照组，提示连续性肾脏替代治疗可以有效降低多器官功能障碍综合征患者炎症因子水平。与常规治疗方式相比，连续性肾脏替代治疗可以缓慢、连续地清除体内的炎症介质和细胞因子，这种治疗方式对患者血流动力学影响较小，一些血流动力学不稳定的患者也可以接受这种治疗。连续性肾脏替代治疗在降低尿素氮和肌酐的同时，还可以在短时间内控制容量超负荷情况，有效纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

综上所述，连续性肾脏替代治疗对多器官功能障碍综合征疗效较好，可有效清除体内代谢产物及炎症因子，值得临床推广应用。