工伤保险与意外伤害保险竞合的实证研究——以建筑业为视角

山东建筑大学 姜乔乔

一、工伤保险与意外伤害保险竞合的解决路径之争

从《建筑法》（2019修正）第四十条规定中不难看出，近年来，政府大力推动工伤保险制度，力求工伤保险制度在建筑领域的全覆盖。与此同时，随着商业保险的发展以及企业风险意识的提高，建筑企业为职工购买商业保险即团体意外伤害保险，以减轻企业自身的用工风险，也成为一种新趋势。而这一新趋势虽应提倡，但也存在问题：当职工发生保险事故时应如何主张这两种保险赔偿来救济自己的权利？由于工伤保险与意外伤害保险分属不同的法律范畴，所以至今未有一部明确的法律来规范两者竞合时的责任承担问题。而这个问题在司法实务界中出现比较多。因此，本文主要通过对裁判案例进行类型化分析，归纳总结实务界对于两者竞合的处理模式。主要有三种赔偿模式：“双重赔偿”模式、“总额抵偿”模式和“款项分别抵偿”模式。

“双重赔偿”模式又称为“兼得模式”，指无论案件争议当事人为何人，当事人诉请所涉及的为工伤保险赔偿金或意外伤害保险赔偿金，都不能发生互相抵偿的效力。简单地说，即受工伤职工能同时获得此两种赔偿金。“总额抵偿”模式则为当两者赔偿竞合时，一方的赔偿金所得全部抵偿另一方。在实践中通常表现为：意外伤害保险金在工伤保险待遇中予以抵扣。而“款项分别抵偿”模式则否定“总额抵偿”一刀切的模式，只是主张对于此二者保险中重复赔偿的项目不能予以重复赔偿，以解决“重复保护”之争议。

以下笔者将通过统计的方法对法院裁判案例中的观点进行统计与分析。

二、工伤保险与意外伤害保险竞合争议案件情况统计与分析

截至2021年7月20日，以“工伤保险待遇纠纷”“意外伤害保险”两个关键词在中国裁判文书网上进行检索，共有709个相关文书。在对709份文书进行筛选后，与建筑业相关的案例共有250份，其中去除156份无关和相同文书后，整理相关案例共94个，其中采用双重赔偿模式的案例有61个，采用总额抵偿模式的案例有23个，采用款项分别抵偿模式的案例有10个。通过对案例进行整理筛选，对相关案件从法院级别与所采取的观点进行了统计（见表1）。

表1 工伤保险与意外伤害保险竞合案件数量与受理法院级别表

在目前检索的工伤保险与意外伤害保险竞合的实务案例中，最高院还没有出现过与此相关的判决。与该问题有关的案件中，共有3家高院审理5起案件，其中四川省高院支持工伤保险与意外伤害保险竞合的双重赔偿模式；重庆市高院则主张应当根据损失补偿原则采用款项分别抵偿模式；湖南省高院主张采取总额抵偿模式。

值得一提的是，在检索的这些案件中，四川省高院共审理了三起工伤保险与意外伤害保险竞合的案件，有（2019）川执监31号、（2018）川民申1865号以及（2016）川民申1686号，在第一个裁定书中，四川省高院支持了受工伤职工的双重赔偿的主张，而在后两者的裁定中则采用总额抵偿的模式。通过这一分析，可以看出对于两者竞合在赔偿责任的承担认定上，法官们还存在较大争议，即使是同一个法院的法官，也采用了不同的观点，因此在立法上亟须对这一问题进行完善。

在目前检索到的94个案例中，支持双重赔偿模式的案例有61个，占比65%；有23个案例支持总额抵偿模式，占比24.4%；而支持款项分别抵偿模式的判例共有10个，占比10.6%。显然，双重赔偿模式在实务中占多数，而总额抵偿模式和款项分别抵偿模式则占少数。但就学界而言，通常还是认为在二者竞合问题上应当采取双重赔偿模式；而在近几年的司法实务中，也有不少法院越来越倾向于支持总额抵扣模式和款项分别抵偿模式。因此，对于二者的竞合问题，需要在学理上予以明晰，以推动相关法律法规或司法解释的出台，起到定纷止争的作用。

三、司法裁判对二者竞合处理的理由

（一）双重赔偿模式的裁判理由

在主张双重赔偿模式的案例中，法院的裁判理由大致分为以下三点：

第一，工伤保险与意外伤害保险的性质不同。工伤保险属于法定的社会保险，由政府劳动和社会保障部门管理，具有强制性，如果用人单位违反规定将承担一定的社会责任。而意外伤害保险则属于商业保险，其规范调整属于商法部门，不具有强制性，保险的赔偿金额可根据投保金额大小而不同，体现缔约自由性。因此，两者并非对立排斥的关系，可以同时适用。

第二，工伤保险与意外伤害保险的缴费标准不同，因而保障水平不同。工伤保险待遇是由政府制定统一的缴费标准，其待遇数额取决于受工伤职工和供养亲属的基本生活需要，所以工伤保险一般仅能保障劳动者的基本生活水平。而人身意外伤害保险的保险金额则是由双方当事人约定的，保险金额也是按合同约定，多投多保，少投少保。因此，当被保险人发生工伤事故后，支持其同时获得此二者保险金能为被保险人提供较多的救济，更好的保障受工伤职工的权益。

第三，两种保险承担责任的主体不同。工伤保险是由国家统一管理的社会基金支付赔偿金，而人身意外伤害保险金则由保险公司从收取的保费中支付。根据《劳动法》的相关规定，中国境内的企业无论是否参加了商业保险中的人身意外伤害险，都必须按照国家规定参加工伤保险。人身意外伤害险不能代替工伤保险。企业为职工办理人身意外伤害险的投保行为纯粹属于给员工的额外福利，无法起到替代工伤保险的功能。

因此，正是由于两种保险在许多方面有差异，职工可以同时获得该两种赔偿。

（二）总额抵偿模式的裁判理由

总额抵偿模式相较于双重赔偿模式，更注重双方当事人的利益平衡，在保护劳动者权益的同时也会防止其因工伤事故不当得利，从而导致道德风险。裁判的理由主要有：

第一，根据《建筑法》以及参照《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》的相关规定，建设工程团体意外伤害保险（以下简称建工团体险）属于上述法律和部门规章所规定的意外伤害保险，其具有一定的强制性，若不按照规定投保将直接影响工程项目的施工。既然建设部将该意外伤害保险设定为强制保险，那么就是充分考虑到了建筑行业的危险性更高，事故发生概率也更大的情况。而企业为建筑业从业人员购买意外伤害保险则可以通过商业理赔的方式使建筑业从业人员的合法权益得到及时有效的保护，同时也能使建筑企业通过让保险机构承担责任的方式来减轻自身的责任，有效地实现并转移企业事故风险，进而增强企业预防和控制事故能力。

第二，建工团体险采用的是不记名和不计人数的方式，以承建项目的建筑面积作为依据计算保险费用，以该投保项目的范围为保险范围，正是基于工程建设项目施工中各工种的调动频繁、用工流动性大的特征。而投保工伤保险则要求对职工的相关信息予以固定，这在用工流动性大且人员相对不稳定的建筑行业具有操作上的难度，并且也不能从根本上实现保障劳动者权益和转移企业风险的目的。

第三，我国人身损害赔偿责任适用的主要是损失填平原则，即通过赔偿来弥补受害人所遭受的损失，使已经遭受侵害的财产关系和人身关系通过赔偿的方式得到恢复。因此，当人身意外伤害保险赔偿足以弥补受害人的损失时，则不需工伤保险进行补充救济。

综上，支持工伤保险与意外伤害保险之间进行总额抵偿处理的法院，均将意外伤害保险视为用人单位减少分散用工风险的手段，同时也考虑到这种做法并未损害劳动者的权益，并且基本上都是通过使用意外伤害保险赔偿金来抵扣工伤保险赔偿款额的方式。

（三）款项分别抵偿模式的裁判理由

款额分别抵偿模式否定了总额抵偿模式的一刀切模式，更加注重双方当事人的利益平衡。

实践中，主张款项分别抵偿模式的司法裁判较少，比较典型的是“卫志群、福建省建昌建设有限公司工伤保险待遇纠纷上诉案”。在本案中，工伤保险与意外伤害保险的重复赔偿项目只有医疗费用，而被告已为原告缴纳了医疗费，故一审法院在认定医疗费用数额时认为，受伤人员只能获得一份医疗费用，因原告的第一次住院医疗费用已由用人单位负担，其再从保险公司获得医疗费理赔款50000元，无法律依据，故医疗费保险理赔款50000元应从总赔偿款中扣除。原告不服一审判决，遂提起上诉。二审法院审理此案时，在认定医疗费用赔偿额时，同样认为应当在卫志群所享有的工伤保险待遇中扣除50000元的保险理赔款。

虽然在本案中，一审和二审法院在适用款项抵偿模式时说理部分较少，但是法官运用了自由裁量权肯定了款项抵偿模式的合理性。

综上所述，对于建筑行业的工伤保险与意外伤害保险竞合的赔偿责任问题，在实践中仍存在不同的观点与看法，这就造成了在这一问题上的“同案不同判”的现象，虽然法官拥有一定程度的自由裁量权，但是“同案同判”更是现代法治的基石，是构建我国司法统一的必然要求。因此针对建筑行业的工伤保险与意外伤害保险竞合的赔偿责任这一问题，有关部门有必要出台相关法律法规或者司法解释予以明确，只有对该问题予以明确，才能限制法官自由裁量的空间，实现在该问题上的判决统一。