张梦侬治疗痹病经验及应用体会

李淑芬 邓晓光

【摘 要】 张梦侬临床上将痹病辨证分为痛痹、行痹、热痹、热痹化燥、痹证肝肾亏虚、痹证化热伤阴等证型进行论治;其中痛痹又分为漏肩风、半身冷痛、痛痹化燥等。其治痹特点：其一治痹首先明于辨证，首辨病位，次辨病机;其二治痹重在祛邪，祛邪重在通滞，临证重视通络止痛，临床可用散寒以通、活血以通、化痰以通、行气以通等;其三治痹用药立足扶正，扶正重在调补气血，既可达到祛邪之效，又可达到补虚复荣之功;其四治痹善于针药并用，内外结合，临床可见奇效。

【关键词】 痹病;中医药;名老中医经验;张梦侬

张梦侬是湖北省著名中医，中医临床大家。他在临床上诊治各种疑难杂症，取得良好的效果，其中对痹病有着独到的见解。

1 张梦侬生平简介

张梦侬（1896—1977），原名炳丞，别名正一，字宏彪，湖北汉川人。1922年，师从当地名医安士林学医。1928年秋，应聘汉川卢寿萱药店坐堂应诊。1932年至郑州，改名梦侬。因治愈霍乱等重症多例，声望日高，被聘为《郑州通俗日报》民众顾问版中医顾问，当选郑州国医公会理事，兼任水灾救济委员会郑州收容所义务医师。“七七”事变后赴西安行医，先后被选为西安市国医公会监事、理事、理事长。1947年，任陕西省国粹中医学校讲师。1954年，回湖北行医，当选汉川县卫生工作者协会主任。1955年，调任湖北省血吸虫病防治所中医主治医师，并为省血防委员会暨血吸虫病研究会会员，旋调至湖北省中医进修学校任教。湖北中医学院建立后，担任内经教研组组长。曾任湖北省政协第三届委员会委员。他治疗疑难杂病经验丰富，博览群书，不少经典医籍每能脱口成诵。毕生专志于医，积五十余年临证经验，著有《临证会要》《儿科辑要》《产后临证医案》等书。

2 张梦侬对痹病的论治

痹病又称痹证，现多称为风湿病。张梦侬临床经验和学术思想主要体现在其著作《临证会要》中，其论治痹病具有丰富的临床经验，在《临证会要》中专门列有“痹证”一章进行论治。张梦侬在临床上将痹病辨证分为痛痹、行痹、热痹、热痹化燥、痹证肝肾亏虚、痹证化热伤阴等证进行论治。其中痛痹又分为漏肩风、半身冷痛、痛痹化燥等证，于每病证之后，分别叙述证候、病因病机、治法、方药、用法等，展现出张梦侬对本病病因病机、辨证论治、方药应用等方面的独到见解，发前贤旨奥，会以己见，切合临床实际。

2.1 痛 痹

2.1.1 露肩风 肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸，其痛以肩肘外下侧部为剧。痛处不现红肿，但手不可近，其病多发于一侧。

病机：睡卧当门、窗露缝或墙壁罅隙之处，贼风乘虚邪入于手太阳、少阳之络。

治法：疏通经络，调气活血，针药并用。

针穴：腕骨、阳谷、养老、支正、液门、中渚、阳池、支沟、肩贞。均针患侧。

方药：桂枝6 g，炙甘草、白芍、红柴胡、秦艽、羌活、姜黄、卫矛各10 g，桑枝60 g，海桐皮15 g，生姜3片，大棗3枚。水煎，分3次温服。被覆，得微汗为佳。每日1剂，10剂为1个疗程。如服药1个疗程，痛止病愈，可停药观察;如病痛减轻，但未痊愈，可按本方继续多服，更用刺法，以完全治愈为止。如多年久病，须长期服药。

2.1.2 半身冷痛 久患腰腿作疼，下半身畏冷，虽在三伏天气，亦须坐垫棉褥，否则觉寒冷彻骨;夏月亦不能去衣，略受寒凉则腰腿立时作痛。

病机：精气亏损，又加常受寒湿，正虚邪侵，痹阻经络。

治法：形不足者温之以气，精不足者补之以味。药须甘温，法宜缓图。

方药：彰明附片120 g、精羊肉250 g。开水五磅，熬至一磅半，每日分2次取汁温服。本方自立冬之日起至次年惊蛰节止，每日1剂。

2.1.3 痛痹化燥 始则腰痛，继则腰痛连及双下肢，病久不愈，痛日增剧。屡用辛燥，渐至腰椎下旁肌肉有掌大硬块，坚硬如石，日夜痛无休止，导致腰不能转侧，腿不能屈伸，转侧困难。食少形瘦，大便结滞不畅。

病机：经筋扭伤于先，寒湿乘袭于后，气血凝滞，寒湿内蕴，日久酿热化燥，经筋失养，故腰腿转侧屈伸皆废，形与瘫痪无异。

治法：润燥通络，活血荣筋。

方药：①黄芪、党参、白术、苍术、茯苓、生地黄、熟地黄、杜仲、黄柏、牛膝、续断、补骨脂、菟丝子、陈皮、升麻、柴胡、甘草、当归、麦冬、泽泻、神曲、贯众各60 g。共炒，研末，炼蜜为丸，梧桐子大。每次10 g，每日3次，开水送下。②活血藤120 g、明玉竹60 g、当归60 g、白芍60 g、干地龙21条、全蝎10 g、桃仁30 g、红花30 g、羌活30 g、独活30 g、白酒2500 mL，大瓷罐装药泡酒，密封半个月，每饮1小杯。药酒服完一半，可再加白酒相应量，日饮少许，以助药力。

2.2 行 痹 一侧上下肢交替肿痛，以四肢关节内侧为甚，行动受限，手不可近。

病机：风寒湿邪客于手足三阴经脉，气血逆行不畅。

治法：祛风、宣湿、散寒、通经活络，针药并施。

针穴：肩髃、曲池、列缺、曲泽、少海、中渚。刺法：因患肢痛极不能动，先按摩患侧上述六穴，次用“缪刺”法，刺健侧上述同名穴，以缓其痛。

方药：苍术、黄柏、桂枝、威灵仙、姜黄、秦艽、白芍、牛膝各10 g，海桐皮、晚蚕砂各15 g，羌活、独活各6 g，桑枝30 g。3剂，每日1剂，水煎服，分3次温服。另用上方2剂，泡酒1500 mL，每次1小杯，每日3次，以防复发。

2.3 热 痹 上下肢肩肘腕指、髀枢膝膑踝趾诸关节疼痛。痛处热炽，微现红肿，痛如锥刺不能动;多有炽热、汗出、舌红、脉数、食少、形瘦等象。

病机：风寒湿邪日久化热;或感受热邪，湿热痹阻而致。

治法：甘寒清热滋阴，苦寒泻火坚阴，佐以败毒息风通络。

方药：生石膏粉、忍冬藤各30 g，鲜桑枝、白茅根各60 g，夜交藤、鲜石斛、白芍、生地黄各15 g，知母、黄柏、甘草、竹茹各10 g，白粳米1撮。

2 d分6次温服。发病严重时，可1 d服完，多服能痊愈。

2.4 热痹化燥（全身关节疼痛变形） 肢体关节疼痛，四肢及背脊腰骶诸关节部分肿大强直，畸形，肌肉萎缩，拘急挛缩，屈伸不利，脉微浮短涩，或浮洪弦滑。

病机：湿热蕴结，郁久化燥，气滞血瘀，故肢节变形而拘挛。

治法：增液润燥，养筋活络。

方药：鲜桑枝60 g，鲜石斛、白芍、玉竹、薏苡仁、海桐皮、五加皮各15 g，忍冬藤、白茅根、夜交藤各30 g，炒黄柏、川牛膝、知母各10 g。浓煎，分3次温服。15剂为1个疗程，重病、久病，可续服3个疗程。

2.5 痹证肝肾亏虚 肢体疼痛，腰膂酸楚胀痛为甚;下肢无力，髀、膝、肩、肘关节较常受累，而髀膝疼痛常较肩肘为重。

病机：痹病日久累及肝肾。肝主筋，肾主骨，故病久常痛连腰膝。

治法：祛风、散寒、利湿、止痛，兼补肝肾。因病邪深入，非辛温重剂不能为功。但虑药重伤正，当以丸剂缓图，此重剂轻投之法。

方药：羌活、独活、苍术、海桐皮、菟丝子、防己、狗脊、续断各60 g，制乳香、制没药、制川乌、钻地风、寻骨风、补骨脂、乌梢蛇肉（焙枯）各30 g。共炒，研极细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每次10 g，每日2次，空腹开水送下。

2.6 痹证化热伤阴 多年肢体疼痛，上肢关节较甚，手指关节肿痛变形，拘挛不能屈伸。舌红少苔，脉弦数。

病机：风寒侵袭，过用辛燥、搜风之品，筋脉更失所养，故关节疼痛变形。

治法：辛凉养阴，苦寒清热，兼以辛温宣导，舒筋活络。

方药：黄柏10 g、石南藤15 g、苍术15 g、桑枝60 g、白茅根30 g、薏苡仁30 g、夜交藤15 g、姜黄10 g、牛膝15 g、海桐皮15 g、白芍15 g、威灵仙15 g、桂枝2 g。浓煎，分3次温服。连服十余剂，可望逐渐好转。如坚持常服此方，可冀痊愈。

3 病案举例

患者，男，55岁，2018年5月11日初诊。以右肩关节凉痛9年，加重半年为主诉。患者9年前右肩部扭伤后受凉出现疼痛，经治疗症状缓解，但阴雨天或受凉时反复，在当地间断针灸、外敷治疗，症状缓解。近半年，因劳动中汗出当风，右肩疼痛加重，在当地治疗效不明显，呈持续性胀痛，局部皮色不变，不能右侧卧位，压则痛剧，功能受限;右岗上肌部凉痛，内似有水;怕风怕冷，阴雨天加重。右手拇指麻木，但持物仍有力。舌质淡，苔薄白，脉弦。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：露肩风，证属寒凝痰瘀、痹阻不通。治宜温经散寒，活血化痰，疏通经络，调气活血，针药并用。药用张梦侬之方加减。处方：桂枝、红花各15 g，炙甘草、白芍、白芥子、秦艽、羌活、姜黄、卫矛各12 g，桑枝60 g，生姜6片，大枣6枚。10剂，水煎服。配合针灸，取右侧肢体穴位：腕骨、阳谷、养老、支正、液门、中渚、阳池、支沟、肩贞。连针3 d。

2018年5月21日二诊，患者除左侧卧位感三角肌疼痛和左拇指麻木，余癥均已消失。上方加黄芪30 g，继服10剂。

2018年6月1日三诊，上述症状基本消失。上方制成颗粒剂，每次1袋，每日2次，冲服，连服2个月。

1年后随访，未再复发。

按语：肩关节周围炎中医称为漏肩风，又名肩痹[1]，为肢体痹之一[2]。多因受寒湿而发，故张梦侬将其归属于痛痹。本案属于痛痹（漏肩风），证属寒凝痰瘀，阻滞经络，气血循行不畅，导致肩部疼痛，活动受限。肩部凉痛，内似有水，为阴寒内盛，寒凝痹阻;拇指麻木，为病久局部痰瘀互结。故治宜温经散寒，化瘀祛痰，疏通经络，调气活血，针药并用。方中桂枝、羌活、姜黄、卫矛、生姜、秦艽温经散寒，祛风除湿;红花活血化瘀;白芥子祛痰通络;桑枝引经上行肩臂;白芍、甘草、大枣扶正养血以通络;配合针灸治疗，内外结合，明显获效。

4 小 结

张梦侬善用经方名方，重视民间验方，在继承前人的基础上结合实践，多有创新[3]。痹病是一类病变部位深浅不一，病理属性复杂的病证[4]，治疗颇为棘手。张梦侬将其分为痛痹、行痹、热痹、热痹化燥、痹证肝肾亏虚、痹证化热伤阴等证进行论治，临床应用取得很好疗效。张梦侬治痹经验具有以下特色：其一治痹首先明于辨证，首辨病位，如论治痛痹，分为漏肩风、半身冷痛等，又如选药先辨疼痛部位[5];次辨病机，如虚实寒热、痰瘀气滞等，在每一证型中都列有病机。其二治痹重在祛邪，如痛痹之寒邪，行痹之风邪，热痹之热邪等;而祛邪重在通滞：因为邪滞体内，导致痹阻不通，故肢体关节疼痛，临证重视通络止痛，痹病治疗总则即“通则不痛”之理，其注重通络通滞，临床可用散寒以通、祛风以通、清热以通、活血以通及化痰以通等。其三治痹用药立足扶正，扶正重在调补气血，滋补肝肾;痹久多虚，如张梦侬专门列有痹证肝肾亏虚、痹证化热伤阴等证，扶正既可达到祛邪通络之效，又可达到补虚复荣之功。其四治痹善于针药并用[6]，痹病久则痰瘀互结，虚实夹杂，顽固难愈，单靠内服药难以达到病所，张梦侬善于配合针灸，内外结合，临床可见奇效，如在痛痹的漏肩风、行痹等论治中强调针药并用。总之，张梦侬善于总结痹病的证因脉治，审证之细，用药之巧，颇具匠心，值得认真学习和进一步挖掘。

参考文献

[1] 陈传榜，李满意，王淑静，等.肩痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（12）：49-56.

[2] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[3] 邵企红，冀振华，王立.张梦侬临床用药特点浅析[J].湖北中医杂志，2009，31（2）：23-24.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：33-34.

[5] 徐大念.张梦侬治病特色浅析[J].湖北中医杂志，1983，15（1）：3-4.

[6] 冀振华.张梦侬针药并用治疗疑难杂病[J].湖北中医药大学学报，2012，14（3）：64-66.

收稿日期：2021-04-29;修回日期：2021-06-12