减轻心理应激干预联合强化健康教育在肝硬化腹水患者中的应用

申晶晶，王小平，王建园

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450003)

肝硬化是消化系统常见病，发病率约17/10万，病情呈进行性发展，肝硬化晚期可出现各种并发症，腹水是其中常见的类型，病程漫长，严重影响患者生活质量[1-2]。肝硬化腹水的控制很大限度取决于患者的认知态度、心理健康水平，坚持治疗、注意调养可保持病情稳定，故在护理方面予以认知、心理等方面的干预具有积极意义。强化健康教育可促进患者认知行为积极改变，提高认知是慢性疾病患者控制病情的先决条件[3]；心理应激是面对挑战与威胁时人体发生的适应过程，个体应对方式在应激过程中发挥关键作用，减轻心理应激是目前临床护理的研究热点[4]。基于此，本研究分析减轻心理应激干预联合强化健康教育在肝硬化腹水患者中的护理效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月1日～2020年7月31日我院收治的95例肝硬化腹水患者为研究对象。纳入标准：①符合肝硬化诊断标准[5]，超声显示肝脏缩小，肝表面不光滑，肝实质回声增强，人血白蛋白水平<35 g/L，AST、ALT均>40 U/L，临床出现腹水表现者；②住院时间2周左右，并接受出院随访者；③患者初中及以上受教育程度，具备一定读写能力，无沟通、交流障碍，无认知障碍；④知情本研究，签署同意书者。排除标准：①合并肝癌或其他恶性肿瘤者；②重要脏器功能衰竭者；③合并肝性脑病或伴有意识障碍者；④合并严重心肺功能不全者；⑤听力言语障碍者；病情持续恶化(预期存活<3个月)者；⑥精神障碍或认知不全者。依据建档时间不同分为常规组47例和研究组48例。研究组男29例、女19例，年龄25～68(44.58±9.16)岁；病程2～5(3.42±0.67)年；疾病类型：病毒性肝硬化30例，酒精性肝硬化9例，胆汁淤积性肝硬化5例，其他4例；腹水程度：轻度16例，中度29例，重度4例。常规组男30例、女17例，年龄27～68(47.03±9.85)岁；病程2～5(3.34±0.62)年；疾病类型：病毒性肝硬化31例，酒精性肝硬化8例，胆汁淤积性肝硬化5例，其他3例；腹水程度：轻度15例，中度28例，重度4例。两组性别、年龄、病程、疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。经我院医学伦理委员会审批后，同意本项目实施。

1.2 方法

1.2.1 常规组 实施常规护理干预，入院后由责任护士进行入院介绍，收集患者病史，进行护理评估，建立个人档案，予以常规健康教育、监测患者液体出入量及电解质水平、规范用药、消化道出血等并发症预防与处理、心理指导等，出院时进行低盐低脂饮食、有氧运动、规律作息、遵医嘱服药等指导，并统计患者有效联系方式，进行电话随访，第1个月每2周1次，第2～3个月每月1次。

1.2.2 研究组 在常规护理干预基础上实施减轻心理应激干预联合强化健康教育干预，具体内容如下。①建立干预小组：由2名心理医生、2名消化内科医生分别负责心理、病情上的指导；选择5名消化内科专科护理人员(护师及以上职称)负责计划实施，由护士长担任科研组长(统筹与监管护理质量)，并组织护理培训。培训内容：应激适应不良护理、健康教育方法、护患沟通技巧、心理方面知识与技能、肝硬化腹水专项知识等，分4次培训(每次约40 min)，2周内完成培训，若有未通过考核者，给予第5次加强培训，保证实施前护理人员均能掌握。②循证支持：在知网、万方、Pubmed等中外文献库上检索“肝硬化腹水、Liver cirrhosis、ascites、应激护理、健康教育、心理护理”关键词，评估文章科学性与适用性，结合临床经验，由小组成员共同制订计划，若患者干预期间出院，则邀请加入微信群，添加专项微信账号，确定1名家属陪伴者，实施为期3个月的干预计划。③减轻心理应激干预：a.建立信任关系，时间控制在30 min左右，通过名字介绍小游戏促进医护患了解，评估患者当下急需解决的难题，予以指导，以建立彼此信任关系。b.指导患者静卧，穿透气舒适衣物，选择舒适的姿势，关掉手机，静躺，感受心脏跳动、空气波动等，保持内心澄明，每日早晚进行1次。c.心理暗示，由心理咨询师与护理人员进行心理暗示干预，如“停止猜想，面向实际”“感受积极心理”“接受不愉快的情感”“我就是我”“对自己负责”“生活在当下”，以叙事的方法灌输上述心理暗示，引导患者讲述个人肝硬化腹水历程，探讨治疗过程中遇到的困难，引导患者回想美好事件，拥有过的希望，哪些因素阻碍希望实现，鼓励患者以积极心态应对，并回忆既往采用积极应对措施得到的行为改变等，改变患者心理动机。d.树立康复信心，将恢复目标分解为小的目标，如每日规范饮食、每日并发症预防计划、每周运动强度、每周规范用药等短期小目标，调动患者主观能动性，逐个实现目标，以提高恢复信心。e.团体心理干预，每月举办1次团体会谈，对出院患者通过微信或电话通知患者参与，邀请病情控制良好的患者进行分享，引导患者相互交流经验，予以情感慰藉。④强化健康教育：a.住院期间，由小组护理人员执行，每3 d进行1次个人健康教育，每次约30 min，以反馈式教育的形式进行，加深患者掌握程度，内容包括疾病知识、治疗、健康行为、并发症预防等为主，并在患者出院时，发放健康手册。b.在进行团体心理干预时，还举行团体健康知识讲座，邀请消化内科专家进行讲解，时间安排如下，健康讲座30 min，放松10 min，团体经验交流30 min，时间把控在1 h左右。c.微信教育，每周一至周五10:00进行消息推送，形式可为护理技能视频教育(呼吸冥想、全身放松法、太极拳等)、疾病知识文档(肝硬化腹水疾病特点、最新治疗进展等)、课题PPT(饮食、运动、用药、并发症等课题护理注意事项)等，每周循环进行，并发起相关话题讨论，鼓励患者参与线上病友交流。d.专项微信账号教育，由家属陪伴者每周将病情发展、心理应激、症状、计划落实情况等反馈给小组成员，由组员评估后决定是否进行计划修改，实现院外动态监测作用。

1.3 观察指标 ①知识掌握度：制订关于肝硬化腹水知识、健康生活方式、规范用药、积极心理状态意义等问卷，共25条(每条0～4分赋分)，总分100分，依据分值分为未掌握(≤64分)、一般掌握(65～89分)、完全掌握(≥90分)，本问卷Cronbach′s α系数为0.83，效度系数为0.79，将≥65分占比计为总掌握率。②心理弹性：采用心理弹性量表(CD-RISC)于干预前后进行评估，包括自强(8条)、坚韧(13条)、乐观(4条)，共25条，每条0～4分，评分越低表示患者心理弹性越低，Cronbach′s α系数为0.91。③疾病不确定感：采用Mishel疾病不确定感量表(MUIS)于干预前后进行评估，量表包括信息缺乏(7条)、不明确性(13条)、复杂性(7条)、不可预测性(5条)，第15条不计分，共33条，每条1～5分，评分越高表示患者疾病不确定感越高。④生活质量：采用生活质量综合评定问卷-74(GQOLI-74)于干预前后进行评估，包括躯体、心理、社会等功能，总分为100分，评分越低表示患者生活质量越差。

2 结果

2.1 两组知识掌握度比较 见表1。

表1 两组知识掌握度比较

2.2 两组干预前后CD-RISC评分比较 见表2。

表2 两组干预前后CD-RISC评分比较(分，

2.3 两组干预前后MUIS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后MUIS评分比较(分，

2.4 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表4。

表4 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

3 讨论

肝硬化患者长期肝功能受损，营养不良，白蛋白减少，引起血浆胶体渗透压降低，细胞内液向外流失，水电解质代谢失衡，门静脉高压下，水分从腹腔器官渗入腹腔，形成腹水，增加治疗难度，同时给临床护理提出新要求[6-8]。多项研究显示，合理的护理干预有利于肝硬化腹水病情控制，以提高患者生活质量[9-11]。

肝硬化腹水患者由于长期忍受疾病困扰，担忧病情发展与预后，而自身认知不足，对临床治疗及护理产生排斥、抗拒等心理，即产生疾病不确定感，影响病情控制，而常规护理并未对此做出具体指导，多凭护理人员经验施护，显示出应对不足的护理缺陷。有研究发现，强化健康教育对提高患者健康知识有突出作用[12-13]。有研究显示，在提高患者认知干预基础上实施心理应激干预，可降低患者疾病不确定感，说明减轻心理应激干预、强化健康教育护理模式的有效性[14-15]。本研究将减轻心理应激干预联合强化健康教育应用于肝硬化腹水患者后发现，研究组知识总掌握率高于常规组(P<0.05)，且MUIS中信息缺乏、不明确性、复杂性、不可预测性得分低于常规组(P<0.01)，说明本联合模式下可有效提高患者知识掌握度，降低疾病不确定感。本研究由专业小组进行护理干预，保证干预质量，在实施强化健康教育中，通过反馈式教育、团体健康知识讲座、微信教育、专项微信账号教育实现强化效果，保证干预的长期有效性，改变患者错误疾病认知，重视信息支持带给患者的认知改变，消除患者对疾病的不明确性、不可预测性，提高患者认知度。肝硬化腹水患者病程漫长，在长期医院环境或疾病折磨下，患者会产生暂时的心理病态，而提高患者心理弹性对患者情绪稳定、改善生活质量有重要意义。本研究结果显示，干预后，研究组CD-RISC中自强、坚韧、乐观得分与GQOLI-74评分均高于常规组(P<0.05)，说明减轻心理应激干预过程中，与患者建立信任，便于护理实行，进行放松训练达到生理放松，之后以心理暗示、建立恢复信心、团体模式下病友交流等方式激发患者内在动力、主观能动性，提高患者心理弹性，在医护人员指导下，配合健康的生活方式，达到病情控制效果，以改善患者生活质量。

综上所述，将减轻心理应激干预联合强化健康教育应用于肝硬化腹水患者中，在提高患者知识掌握度、降低疾病不确定感、增强心理弹性、提升生活质量方面更具优势，实际应用中应注意提高患者的沟通能力与护理责任感，以提高护理质量。